Dados do Trabalho

Título

RELATO DE CASO: RECONSTRUÇAO DE COLUMELA EM PACIENTE COM A TESTA CURTA UTILIZANDO RETALHO PARAMEDIANO EM CAMBALHOTA

Resumo

A columela é uma importante subunidade do nariz, sendo essencial para a arquitetura nasal e estética facial, determinando a projeção de ponta nasal, definindo o ângulo nasolabial e influenciando a relação entre a base nasal e bordas alares. É frequentemente descrita pela dificuldade de reconstruir com resultados estéticos satisfatórios. As técnicas cirúrgicas modernas normalmente são baseadas no princípio da subunidade introduzido por Burget e Menick em 1985 para reconstrução nasal.
No caso em questão, apresentamos uma técnica projetada para reconstrução columelar com retalho frontal em dois estágios, desenvolvido para uso em pacientes com testa curta.

Introdução

A columela é uma importante subunidade do nariz, sendo essencial para a arquitetura nasal e estética facial, determinando a projeção de ponta nasal, definindo o ângulo nasolabial e influenciando a relação entre a base nasal e bordas alares. É frequentemente descrita pela dificuldade de reconstruir com resultados estéticos satisfatórios. O desafio surge devido a uma escassez de tecido adjacente disponível para reconstrução, bem como o contorno distintos e vascularização tênue.
As técnicas cirúrgicas modernas normalmente são baseadas no princípio da subunidade introduzido por Burget e Menick em 1985 para reconstrução nasal. A literatura relata inúmeras reconstruções estes incluem o uso de enxertos de pele de espessura total, enxertos compostos, retalhos locais de padrão aleatório, retalhos regionais e retalhos livres. A enxertia composta auricular posterior para reconstrução de columela se mostrou segura e com pouca dificuldade técnica para reparação. O resultado estético e funcional apresenta- se satisfatório, com mínima morbidade da área doadora. Os retalhos frontais, apresentam vascularização confiável com resultado estético satisfatório, sendo considerados carro- chefe para reconstruir a maioria dos defeitos nasais. Entretanto, a testa de comprimento curto pode ser considerada um obstáculo ao seu uso em reconstrução columelar, considerando a posição distal do defeito.
No caso em questão, apresentamos uma técnica projetada para reconstrução columelar com retalho frontal em dois estágios, desenvolvido para uso em pacientes com testa curta.

Objetivo

Apresentar uma técnica projetada para reconstrução columelar com retalho frontal em dois estágios, desenvolvido para uso em pacientes com testa curta.

Método

Paciente do sexo feminino, 9 anos, deu entrada em nosso serviço trazida por cuidadores, com ausência de columela. Segundo estes, aos três anos de idade ela apresentou uma ferida local complicada com infestação de miíase.
Ao exame físico, detectamos um defeito de espessura total de toda a columela, com ausência de septo cartilagionoso caudal e cruras mediais. A inspeção também mostrou cicatrizes locais e a palpação evidenciou fibrose na região do lábio superior, entre as cristas filtrais. A fibrose e a cicatrização dos tecidos moles locais tornaram imprudente o uso de retalhos locais, e a ausência de sulco nasolabial pronunciado inibiu o uso de retalhos nasolabiais.
O retalho paramediano foi então escolhido para reconstruir a columela, porém a testa curta da paciente (cerca de 4 cm entre a sobrancelha e a linha do cabelo) não permitiu um arco de rotação suficiente.
A nova columela foi então reconstruída em dois tempos, utilizando um enxerto composto fixado ao retalho paramediano, que foi então posicionado na área receptora através de uma "cambalhota" durante o segundo tempo cirúrgico.
Foi realizada anestesia geral, sem necessidade de infiltração com solução anestésica local. Na primeira etapa, foi desenhado na região frontal um retalho paramediano dividido em três segmentos. Segmento proximal (com 1,2 cm de largura) traçado verticalmente a partir da artéria supratroclear, segmento intermediário, convertido nas paredes laterais e posterior da columela e, por fim, o segmento distal do retalho que será suturado ao vestíbulo nasal superior para proporcionar neovascularização.
Após as incisões na pele, o retalho foi elevado de distal para proximal no plano subcutâneo até cerca de 1 cm acima da sobrancelha, quando sua dissecção passa para o plano subgaleal. Se necessário, a incisão na pele deve descer pela sobrancelha para melhor liberação do pedículo. Uma vez garantido um arco de rotação adequado, é realizada uma decorticação da região superior do vestíbulo nasal, criando assim uma área desepitelizada a ser fixada com a superfície crua do segmento distal, que é então suturada com pontos PDS 5.0.
Um enxerto composto (um retângulo com cerca de 1,2 cm de altura e 0,8 cm de largura) é então colhido da antélice da orelha do paciente. Um enxerto de pele de espessura total é aplicado sobre a área doadora na antélice do paciente. A porção cartilaginosa do enxerto composto condrocutâneo é responsável pela estruturação da columela, enquanto sua porção cutânea formará a parede anterior da columela. O segmento intermediário do retalho paramediano é então dobrado sobre si mesmo, formando uma concavidade crua que abrigará o enxerto condrocutâneo, sendo cada extremidade lateral (direita e esquerda) do segmento intermediário suturada a cada borda cutânea (direita e esquerda) do enxerto. Com essa manobra, o enxerto fica abrigado com segurança em seu leito receptor, com sua face cartilaginosa em contato com a superfície crua do segmento intermediário. Ao final da primeira etapa cirúrgica, o enxerto condrocutâneo fica alojado dentro do retalho paramediano, ficando apenas sua porção cutânea exposta e voltada posteriormente. A superfície crua do segmento proximal é coberta com enxerto de pele de espessura total para minimizar o sangramento pós-operatório e facilitar os curativos.
A área doadora frontal é fechada primariamente, exceto a porção superior, que é deixada cicatrizar por segunda intenção. Como não há obstrução das vias aéreas do paciente e a boca está livre (facilitando assim a alimentação, a fala e a higiene bucal), o pós-operatório é bem tolerado pelo paciente. Um mês após a primeira etapa, é realizada a segunda etapa cirúrgica. Sob anestesia geral, o pedículo é seccionado próximo à artéria supratroclear, retirando-se o segmento proximal do retalho paramediano. A porção restante do segmento intermediário dá uma “cambalhota” e será suturada a uma área receptora desepitelizada no lábio superior, formando a nova columela. O enxerto condrocutaneo agora está voltado anteriormente, formando a parede anterior da columela.

Resultado

Houve sucesso na viabilidade do retalho, proporcionando qualidade estética e funcional, sem ocorrência de obstrução do fluxo aéreo. Na segunda semana de pós-operatório, ocorreu isquemia transitória causada pela secção do pedículo supratroclear levou à epidermólise da porção cutânea do enxerto condrocutaneo, expondo a cartilagem subjacente. Porém, a neovascularização proveniente da inserção do segmento distal no vestíbulo nasal superior permitiu a reepitelização completa sem perda da porção cartilaginosa através de medidas conservadoras (trocas sequenciais de curativo). Não foram necessárias etapas cirúrgicas adicionais para refinamentos. O retalho em cambalhota proporcionou a redução do procedimento para dois tempos cirúrgicos, sendo indicado para pacientes com testa curta dispensando a necessidade de expansores ou refinamentos subsequentes.

Discussão

A reconstrução da subunidade columelar nasal requer o manejo de várias camadas simultaneamente em uma forma tridimensional. A prática vem apresentando avanços, desde que os cirurgiões Burget e Menick, em 19859, propuseram o princípio das subunidades do nariz. Pequenos defeitos superficiais cicatrizam por segunda intenção ou podem ser recapeados com enxerto de pele ou retalho local. Grandes defeitos profundos requerem um retalho regional – um retalho nasolabial ou, mais frequentemente, um retalho frontal.
Existe uma variedade de técnicas de reconstrução da columela relatadas na literatura, as quais oferecem diversas opções cirúrgicas para abordar diferentes defeitos da columela. As técnicas são geralmente agrupadas em duas grandes categorias de: 1) enxertos e 2) retalhos.
Os enxertos de pele de espessura total podem proporcionar uma reconstrução da columela simples e esteticamente aceitável. Devem ser considerados apenas para defeitos superficiais envolvendo pele e tecido subcutâneo. Defeitos mais profundos envolvendo as cruras mediais geralmente necessitam de cobertura com retalho e/ou enxerto composto.
Para a correção de defeitos de espessura total da columela, é importante reconstruir a camada de cartilagem para fornecer integridade estrutural e funcional e evitar o encurtamento da columela.
Dentre as possibilidades de enxertia para defeitos simples, temos o enxerto condrocutâneo auricular. A orelha é semelhante à columela em cor e textura e possui componentes com vários formatos e curvas. A superfície posterior da concha é o local doador de enxerto composto mais comumente utilizado. A técnica envolve preparar o defeito de columela fazendo incisões transversais nas bordas superior e inferior da columela. O defeito e conectando-os com uma incisão vertical na linha média. Isto cria duas pequenas abas de “livro” que são refletidas lateralmente. As dimensões do defeito são transferidas para a aurícula posterior e marcada uma elipse. O enxerto condrocutâneo é então colhido e inserido no defeito, com os retalhos do livro então suturados novamente à pele do enxerto. É importante que, ao utilizar este retalho para reconstruir um defeito de columela de espessura total, seja incorporado enxerto de cartilagem, caso contrário o paciente apresentará queda nasal.
O retalho nasolabial musculocutâneo apresenta como uma alternativa em defeitos de columela de espessura total. Afirma-se que a incorporação de musculatura mimética subjacente aumenta a confiabilidade e a durabilidade do retalho, permitindo que ele seja transposto com maior distâncias de até 50 mm. Uma das vantagens ao seu uso é a aproximação anatômica à columela e a cicatriz da área doadora que se esconde no sulco nasolabial. Porém, como desvantagem pode haver a projeção insuficiente da columela ou ter desvio columelar devido à contratura do retalho durante a fase de cicatrização.
O retalho frontal é considerado a primeira opção e carro-chefe de reconstrução nasal para defeitos multi-subunidades, pois fornece a melhores resultados estéticos pois permite a reconstrução de defeitos da columela com ou sem envolvimento de outras subunidades nasais, independente do tamanho ou profundidade. É um retalho miocutâneo, baseado nos vasos supratrocleares que passam sobre a borda supraorbital.
Brown e McDowell menciona uma altura mínima da linha do cabelo de 7 cm (entre a sobrancelha e a linha do cabelo) para completar reconstruir um nariz incluindo a columela. Atualmente, o modelo utilizado por Menick para uma nasal total a reconstrução tem dimensão vertical mínima (da raiz à columela) de 8 cm.
Considerando uma vertical retalho paramediano, sabemos que uma altura frontal de 7 ou 8 cm só poderia ser esperada em pacientes do sexo masculino com ou calvície total, ou seria o caso de planejar uma expansão prévia.
Embora o uso de expansores possa superar o problema da testa curta, acrescenta tempo e aumenta o potencial de complicações durante o tratamento, o que pode ser particularmente estressante em crianças.
Em nossa técnica, o retalho paramediano realiza uma cambalhota sob orientação sagital.
Segundo, após a secção do pedículo frontal, a neocolumela de Joseph foi nutrida por uma conexão externa com o nariz reconstruído, esta conexão externa exigiu refinamento subsequente, enquanto nenhuma cirurgia adicional etapas são necessárias em nossa técnica. E por fim, a inclusão simultânea do GC durante a primeira cirurgia procedimento permite estruturação simultânea e gera resultado estético satisfatório, pois a parede anterior do neo columela ganha aparência plana e natural.

Conclusão

Descrevemos acima uma técnica nova e facilmente reprodutível projetada para columelar total reconstrução com retalho paramediano frontal, tendo como principal vantagem poder ser utilizado em pacientes com testa curta. Um bom resultado estético pode ser obtido em dois tempos cirúrgicos, dispensando a necessidade de expansores ou refinamentos subsequentes, e tendo o benefício de não obstruir as vias aéreas ou interferir na cavidade oral funções, o que o torna particularmente adequado para crianças.

Referências

Houseman ND, Taylor GI, Pan, WR. The angiosomes of the head and neck: anatomic study and clinical applications. Plast Reconstr Surg 2000 Jun:105(7):2287-313.
Rudolph MA, Walker NJ, Rebowe RE et al. Broadening applications and insights into the cross-paramedian forehead flap over a 19-year period. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2019 May,72(5) 763-770.
Nelaton, C. Ombredanne, L. La Rhinoplastie. Paris: Steinheil; 1904. p 46-82.
Brown, J. McDowell, F. Plastic Surgery of the Nose. St. Louis; Mosby: 1951. p. 319-334.
Menick, F. Aesthetic Nasal Reconstruction - Principles and Practice. www. aestheticnasalreconstruction.com; 2017. p. 115-119.
Joseph, J. Rhinoplasty and Facial Plastic Surgery: With a Supplement on Mammaplasty and Other Operations in the Field of Plastic Surgery of the Body: An Atlas and Textbook. Phoenix: Columella Press; 1987, p 276- 280.

Palavras Chave

reconstrução nasal columela retalho em cambalhota

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