Dados do Trabalho

Título

RECONSTRUÇAO DE PAREDE TORACICA COM MUSCULO GRANDE DORSAL EM V-Y: UM RELATO DE CASO

Resumo

O câncer de mama, embora tenha diagnóstico cada vez mais precoce, ainda pode ser encontrado na forma de doença localmente avançada. Nesse contexto, o controle oncológico requer ressecções extensas e complexos procedimentos reparadores para restabelecer a continuidade da parede torácica. Nesse contexto, o músculo grande dorsal é uma excelente opção para cobertura e preenchimento de grandes defeitos. O artigo apresenta um caso de uma paciente do Hospital das Clinicas de Goiás com tumor de mama avançado no qual o uso de retalho miocutâneo de grande dorsal em v-y foi utilizado como técnica de reconstrução de mama. Um exemplo de que a participação do cirurgião plástico no tratamento contribui para melhora do tempo de recuperação, conforto e qualidade de vida do paciente.

Introdução

O câncer de mama é a neoplasia mais comum em mulheres no mundo, excluindo-se as neoplasias de pele não melanoma¹,². Apesar da alta prevalência, a sobrevida dessas pacientes cresce a cada ano, devido a avanços nos tratamentos e diagnóstico precoce, o que torna a reabilitação funcional e estética com a reconstrução de mama fundamental no contexto de tratamento da doença¹. Além disso, mesmo em situações em que a sobrevida livre de doença não é alcançada, a reconstrução é fundamental para permitir tratamento adjuvante com fechamento de áreas cruentas para realização de radioterapia.³,4.
Nesse contexto, surge necessidade de cobertura de extensas áreas sendo os retalhos musculares ou miocutâneos as opções mais utilizadas para a reconstrução desses defeitos oncológicos no tórax5,6. O músculo latíssimo do dorso é uma boa opção nesse sentido, por possuir vascularização constante e previsível na artéria toracodorsal (principal) e perfurantes lombares (secundária).Além disso, possui um bom volume, uma vascularização confiável, baixa morbidade doadora e quando parcialmente desinserido alcança áreas distantes da parede torácica anterior. Por fim, suas funções são compensadas por outros grupos musculares quando desfuncionalizado.7

Objetivo

O presente artigo tem por objetivo o relato de um caso de uma paciente com tumor de mama avançado com destruição da mama à esquerda e demonstrar o uso de retalho miocutâneo de grande dorsal em v-y como método de reconstrução mamária para o caso em questão.

Método

Foram levantados os dados da paciente através de pesquisas em prontuário compreendendo o período de janeiro de 2023 até maio de 2024, anamnese e consultas ambulatoriais juntos à paciente no Hospital Das Clinicas de Goiás, em suas avaliações na mastologia, oncologia e cirurgia plástica.
Foi realizada documentação fotográfica padronizada pré, intra e pós-operatória, conforme as condições clínicas das pacientes.
A estratégia de busca das referências e bases de dados consultadas foram o MEDLINE, EMBASE, LILACS, SciELO e dados do INCA, através de palavras chave de RECONSTRUÇÃO DE PAREDE TORÁCICA; MÚSCULO GRANDE DORSAL; RECONSTRUÇÃO EM V-Y.

Resultado

Paciente operada no Hospital das Clínicas de Goiás - HC UFG pela equipe da mastologia em conjunto com a cirurgia plástica em 14 de março de 2024. Trata-se de um indivíduo do sexo feminino, 34 anos, natural de Goiânia -GO, como comorbidade: transtorno de ansiedade generalizada sem tratamento e sem antecedentes de câncer de mama na família. A paciente teve diagnóstico de Carcinoma ductal invasor em 11/05/2023 e foi submetida a tratamento neoadjuvante com Paclitaxel, no entanto por progressão da doença iniciou adriamicina + Ciclofosfamida em 19/10/23.
Paciente com progressão da doença apresentou-se com tumor inflamatório que de forma equivocada foi abordada como mastite em serviço externo, o que levou à ulceração da lesão (imagem 1). Assim, para paciente foi indicada mastectomia esquerda com linfadenectomia ipslateral.
Realizada ressecção pela mastologia, resultando em um defeito com cerca de 35cm em maior diâmetro, com exposição muscular profunda, acometimento de sulco inframamario e linha axilar média, além de pequeno descolamento de borda medial do músculo grande dorsal (imagens 2 e 3). Peça submetida a análise de margens por congelação e, após confirmada margens livres, prosseguida pela equipe de Cirurgia plástica.
Optado pelo fechamento com retalho latíssimo do dorso pediculado na artéria toracodorsal ipsilateral, e cutânea em V-Y. Incisada a pele e dissecado o retalho até o plano muscular inicia-se o o levantamento do musculo grande dorsal com dissecção até a visualização do pedículo vascular, sem esqueletização do mesmo. Após dissecção, procede-se com avanço do retalho até o ponto mais distal do defeito sem tensão.
A área doadora foi fechada primariamente com sutura por planos, pontos de adesão e submetida a drenagem a vácuo. Após a transposição, o retalho foi fixado à musculatura torácica remanescente e inserido e posicionado dreno à vácuo procedendo-se fechamento por planos e curativo (imagens 4 e 5).

Discussão

Até recentemente tumores de mama avançados eram considerados contraindicações para a reconstrução imediata de mama devido à preocupação com o controle das margens e possibilidade de complicações³.
A participação do cirurgião plástico no tratamento desses pacientes tem importância crescente pois permitiu que lesões previamente consideradas irressecáveis tivessem o fechamento adequado, o que contribui para melhora do tempo de recuperação do paciente, conforto e qualidade de vida.5,8
No caso apresentado, foi optado por reconstrução da parede torácica com músculo grande dorsal em v-y devido ao grande defeito da parede torácica após ressecção da lesão, necessidade de cobertura do defeito com musculatura além de pele e com o intuito de diminuir a morbidade e tempo cirúrgico da paciente.
O Retalho músculo cutâneo do latíssimo constitui o maior músculo da região dorsal, origina-se no processo espinhoso das 6 últimas vértebras torácicas, crista ilíaca e fáscia tóracolombar se insere na crista do tubérculo menor e assoalho do sulco intertubercular. Dentre suas funções, destaca-se: extensão, adução e rotação medial do braço. Esse retalho possui uma boa mobilidade, alcance, tamanho e volume satisfatórios e vascularização bem estabelecida através da artéria Tóraco dorsal, e secundários nas perfurantes tóraco-lombares. Destaca-se, também, baixa morbidade da área doadora e suas funções podem ser supridas pelos demais grupamentos musculares.7
Dentre as desvantagens apontadas para esse retalho incluem-se necessidade de decúbito lateral intraoperatório para dissecção, alto índice de seroma em área doadora, deiscência de ferida operatória e cicatriz aparente/hipertrófica em área doadora.9 Os benefícios conhecidos pelo uso do retalho de grande dorsal foram superiores às desvantagens para essa paciente, justificando a escolha do uso do mesmo.
O resultado final foi satisfatório do ponto de vista de fechamento da lesão para a paciente poder ser submetida a radioterapia. A cirurgia proporcionou melhora na qualidade de vida e na auto-estima da paciente. Destacando-se o papel importante do cirurgião plástico na reabilitação e reinclusão social desses pacientes.

Conclusão

Pode-se concluir que o papel do cirurgião plástico no fechamento de parede torácica após grandes ressecções oncológicas de mama são de fundamental importância para o prognóstico e qualidade de vida da paciente. O uso de retalho miocutâneo com músculo latíssimo do dorso em V-Y é um retalho com bom volume, tamanho, vascularização e apresenta baixa morbidade à área doadora, assim, uma ótima alternativa para reconstrução da parede torácica em grandes defeitos.

Referências

1.Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2016. CA Cancer J Clin. 2016;66(1):7-30. DOI: http://dx.doi.org/10.3322/caac.21332
» http://dx.doi.org/10.3322/caac.21332
2. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva - INCA. Estimativa 2023: Síntese de resultados e comentários. Disponível em: https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files//media/document//estimativa-2023.pdf
3. Lee MC, Newman LA. Management of patients with locally advanced breast cancer. Surg Clin North Am. 2007;87(2):379-98. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.suc.2007.01.012
» http://dx.doi.org/10.1016/j.suc.2007.01.012
4. Drake DB, Oishi SN. Wound healing considerations in chemotherapy and radiation therapy. Clin Plast Surg. 1995;22(1):31-7.
5. Chen JT, Bonneau LA, Weigel TL, Maloney JD, Castro F, Shulzhenko N, et al. A Twelve-Year Consecutive Case Experience in Thoracic Reconstruction. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2016;4(3):e638. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/GOX.0000000000000603
» http://dx.doi.org/10.1097/GOX.0000000000000603

6. Larson DL, McMurtrey MJ. Musculocutaneous flap reconstruction of chest-wall defects: an experience with 50 patients. Plast Reconstr Surg. 1984;73(5):734-40. PMID: 6718572 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-198405000-00003
» http://dx.doi.org/10.1097/00006534-198405000-00003
7.Fernandes, Caio César Chagas Santos.Reconstrução de Parede Torácica Posterior Com Retalho Músculo Látissimo do Dorso em V-Y. Monografia – INCA. Rio de Janeiro, 2017.

8.Franco D, Tavares Filho JM, Cardoso P, Moreto Filho L, Reis MC, Boasquevisque CH, et al. Plastic surgery in chest wall reconstruction: relevant aspects - case series. Rev Col Bras Cir. 2015;42(6):366-70. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/0100-69912015006003
» http://dx.doi.org/10.1590/0100-69912015006003
9.Skoracki RJ, Chang DW. Reconstruction of the chestwall and thorax. J Surg Oncol. 2006;94(6):455-65. PMID: 17061266 DOI: http://dx.doi.org/10.1002/jso.20482
» http://dx.doi.org/10.1002/jso.20482

Palavras Chave

Reconstrução de parede torácica; Músculo grande dorsal; Reconstrução em v-y

Arquivos