Dados do Trabalho

Título

EVIDENCIA DE REGENERAÇAO FUNCIONAL DO TENDAO DE AQUILES EM ULCERA DE PE DIABETICO COM TECNOLOGIA DE LASER DIODO DE 1210 NM

Resumo

A destruição patológica do tendão causada por úlceras diabéticas resultam em prejuízo de equilíbrio, estabilidade e mobilidade. Em pacientes com diabetes, as lesões teciduais, principalmente nos membros inferiores, costumam causar feridas de difícil manejo, levando à amputação por microangiopatia, alterações neurológicas e alterações tróficas teciduais. Muitos estudos demonstraram que células-tronco mesenquimais autólogas poderiam ser usadas para fins regenerativos. As células-tronco mesenquimais (CTM) podem ser moduladas pelo microambiente tecidual quando em contato com diversos tecidos danificados. Existem múltiplos mecanismos celulares, incluindo sinalização celular direta, efeitos parácrinos e liberação de exossomos, capazes de modular a resposta imune com redução dos efeitos inflamatórios e fibróticos, aumento da angiogênese e ativação da resposta regenerativa. Paciente diabético de 72 anos compareceu ao nosso serviço privado com úlcera diabética que causou perda de substância no tornozelo. Uma tecnologia de laser de diodo de 1210 nm foi usada com a técnica One STEP™ para coletar e separar o tecido biológico regenerativo. Este é um método de manipulação mínima realizado na sala de cirurgia sem uso de agentes químicos exógenos. A fração estromal mesenquimal derivada do tecido adiposo fotoestimulado foi separada para tratamento desta ferida profunda. Como principal resultado, a ferida foi completamente fechada em 7 dias, e após alguns meses, evidências clínicas, histológicas e imuno-histoquímicas de regeneração do tendão de Aquiles confirmaram o sucesso da terapia. Sugerimos o estudo desta técnica em larga escala e a sua aplicação em múltiplos campos da medicina regenerativa.

Introdução

A doença do pé diabético é uma das complicações mais graves do diabetes mellitus, podendo causar feridas complexas. A prevalência global do pé diabético é de 6,3%. Num estudo populacional com mais de 10.000 pacientes diabéticos, 5% apresentavam ulceração nos pés (1).
Estudos com células-tronco derivadas de tecido adiposo têm demonstrado inúmeras aplicações, como uso em feridas complexas e cicatrização em diabetes, queimaduras e sequelas, radiações, traumas com perda de substância, entre outros. As células-tronco são células progenitoras indiferenciadas, imaturas e auto-renováveis, capazes de gerar um ou mais tipos de células diferenciadas e são classificadas como células-tronco embrionárias, células-tronco adultas ou células-tronco mesenquimais (CTMs). Células-tronco adultas multipotentes foram isoladas pela primeira vez da medula óssea (MO), agora são obtidas de vários tecidos, principalmente do tecido adiposo (TA). As CTMs devem expressar antígenos CD73, CD90 e CD105 e não antígenos hematopoiéticos como CD34, CD45, CD14 e CD11b (2).
As MSCs liberam um conjunto diversificado de citocinas, exossomos, fatores de crescimento, quimiocinas, proteínas imunomoduladoras, componentes da matriz extracelular, interleucina-6, fator de crescimento de fibroblastos 1 e 2 e fator de crescimento endotelial vascular (VEGF). Os mecanismos celulares e moleculares ainda estão sob investigação (3).

Objetivo

O presente trabalho tem por objetivo demonstrar o uso da técnica de lipoenxertia fotoestimulada com laser diodo 1210nm na recuperação de úlcera com lesão de tendão de Aquiles em paciente com pé diabético. Bem como descrever o passo a passo da técnica e resultados clínicos, de imagem, histológicos e imuno-histoquímicos obtidos para assim, motivar novos estudos sobre a técnica.

Método

Trata-se de um relato de caso com descrição e resultados de intervenção cirúrgica com técnica de lipoenxertia fotoestimulada com laser diodo 1210nm com a técnica ONE S.T.E.P. adotada em paciente com pé diabético de difícil tratamento.

Resultado

Paciente masculino, diabético, 72 anos, apresentou lesão ulcerativa progressiva com necrose em tornozelo com perda do tendão de Aquiles, após cinco desbridamentos sucessivos. De acordo com o sistema de pontuação TIME-H modificado, esta ferida foi classificada como 7-B (cicatrização improvável) (4). Curativos diários foram preparados com sulfadiazina de prata a 1%.
Na sequência foi utilizada uma metodologia de medicina regenerativa através da técnica One STEP™ para colheita CTMs. Ele usa um laser diodo de 1210nm que estimula seletivamente o tecido adiposo (5) (Figura 1), liberando CTMs que expressam maiores concentrações de IL-10 e VEGF e ativando a enzima citocromo-C-oxidase. Requer manipulação mínima, sem enzimas ou substâncias exógenas. Para tanto o paciente foi submetido à raquianestesia e o laser foi utilizado através de cânula de 2mm com fibra óptica de 600 mícrons na região do flanco direito, após aplicação de 50ml de soro fisiológico com solução de adrenalina 1:500000 a cerca de 4°C em no plano subcutâneo profundo por aproximadamente 10 min. Para a retirada do tecido adiposo fotoestimulado foi utilizada uma seringa de 20cc com luer lock conectada a uma cânula de 3mm. Cinquenta mililitros de tecido foram removidos e distribuídos em 4 seringas de 10cc. As seringas foram colocadas em uma centrífuga e submetidas a 5 min a 800 × G. O infranadante foi removido de todas as seringas através de uma microcânula de 1,5 mm, completando-as com solução salina. As seringas foram novamente submetidas a mais 5 min de centrifugação a 700 × G. O infranatant+pellet, num total de aproximadamente 7cc, foi removido para ser injetado na periferia e sob a ferida usando uma agulha 18G conectada a uma seringa de 10cc (Figura 2). O restante do tecido adiposo fotoestimulado foi colocado sobre o leito desbridado como curativo biológico e coberto com compressas.
O primeiro curativo foi aberto 48 horas após a cirurgia e evidentemente havia formação de tecido de granulação. Após sete dias foi realizado enxerto de pele com leito receptor totalmente capacitado.
O pós-operatório ocorreu sem intercorrências. Foi realizado exame ultrassonográfico com Doppler na área tratada, evidenciando “gap” tendíneo de cerca de 6cm com os cotos evidenciando união de tecido fibrótico na porção ⅓ mais profunda (figura 3). O paciente podia deambular apenas utilizando muletas. Após cinco meses, a ultrassonografia de controle mostrou que a lacuna do tendão foi completamente preenchida com uma estrutura de fibra linear, reconectando os cotos do tendão e restabelecendo a função (figura 3). O paciente apresentava marcha normal com movimentos do arco semelhantes aos do pé contralateral. A imagem Doppler mostrou redução significativa do fluxo sanguíneo, compatível com redução da atividade inflamatória. Imagens de controle ultrassonográfico foram obtidas após três anos de pós-operatório (po), mostrando os cotos tendíneos reconectados através de tecido ecogênico denso, conferindo ao tendão “neo” uma aparência espessada e heterogênea (figura 3).
Foi realizada biópsia incisional com consentimento livre e esclarecido na periferia e parte central do tecido religante um ano e sete meses após. O exame anatomopatológico foi compatível com estrutura tendinosa, dentro dos padrões histológicos normais. A coloração do Tricromo Masson, específico para fibras colágenas, foi positiva (Figura 4).
Os ensaios imuno-histoquímicos foram realizados em um Autostainer (Dako) seguindo as instruções do fabricante para tenomodulina, trombospondina-4 e tenascina-C (6). Todos esses marcadores tendinosos específicos foram positivos, confirmando sua biologia. Até onde sabemos, esta é a primeira comparação clínica e imuno-histoquímica (Figura 5) da regeneração do tendão de Aquiles em uma ferida diabética.

Discussão

Pacientes diabéticos com lesões isquêmicas levam a 2/3 das amputações não traumáticas, causando elevado número de internações de alto custo. O microambiente na área da ferida está altamente comprometido com citocinas inflamatórias e pró-fibróticas. Há uma redução no VEGF e nas células progenitoras endoteliais.
As células-tronco constituem a base para qualquer tipo de regeneração. Awad et al (1999) propuseram o reparo do tendão utilizando MSCs (7). Arnold Caplan (2017) enfatiza a capacidade terapêutica de sinalização das células transplantadas e a possibilidade de utilização de CTMs no reparo tendíneo (8).
O tecido adiposo fornece 500 vezes mais MSCs que a medula óssea (9), sendo a melhor escolha para colheita. A técnica One STEP proporciona a extração de MSCs sem a necessidade de laboratório ou enzimas exógenas em um procedimento mínimo de manipulação. O comprimento de onda de 1210 nm mostra importante ativação mitocondrial da regeneração tecidual através da replicação e sinalização celular. Os elementos regenerativos em quantidade e qualidade devem ser transplantados de acordo com os princípios do transplante de órgãos para manter a fisiologia e a estrutura necessárias ao processo restaurador (10).

Conclusão

Uma tecnologia de laser de diodo de 1210 nm foi usada para colher MSCs derivadas de AT e tratar uma ferida diabética profunda com melhora do quadro na presença de tecido de granulação em 48h. A recuperação funcional com neoformação tendínea foi observada na ultrassonografia e confirmada pelo exame anatomopatológico com coloração específica para tendões, preenchendo uma lacuna de 6 cm. Esses resultados foram confirmados por ensaios imuno-histoquímicos. O processo regenerativo ocorreu sem eventos adversos ou complicações.

Referências

1. Armstrong DG, Boulton AJ, Bus SA. Úlceras do pé diabético e sua recorrência. New Engl J Med. 2017;376(24):2367-2375. doi:10.1056/nejmra1615439.

2. Deptuła M, Brzezicka A, Skoniecka A, Zieliński J, Pikuła M. Células estromais derivadas do tecido adiposo para feridas que não cicatrizam: oportunidades e desafios emergentes. Revisões de pesquisas medicinais. 2021;41(4):2130-2171. doi: https://doi.org/10.1002/med.21789.

3. Squillaro T, Peluso G, Galderisi U. Ensaios Clínicos com Células-Tronco Mesenquimais: Uma Atualização. Transplante Celular. 2016;25(5):829-848. doi:10.3727/096368915x689622.

4. Guarro G, Cozzani F, Rossini M, Bonati E, Del Rio P. O sistema de pontuação TIME-H modificado, uma ferramenta versátil na prática de tratamento de feridas: um relatório preliminar. Acta Biomédica. 2021 set 2;92(4):e2021226. doi: 10.23750/abm.v92i4.10666. PMID: 34487096; PMCID: PMC8477093.

5. Anderson RR, Farinelli W, Laubach H et al. Fototermólise seletiva de tecidos ricos em lipídios: um estudo com laser de elétrons livres. Lasers Surg Med. 2006;38(10):913-919. doi:10.1002/lsm.20393.

6. Jo CH, Lim HJ, Yoon KS. Caracterização de marcadores específicos de tendões em vários tecidos humanos, tenócitos e células-tronco mesenquimais. Tecido Eng Regen Med. 2019;16(2):151-159. doi:10.1007/s13770-019-00182-2.

7. Awad HA, Butler DL, Boivin GP et al. Reparo de tendão mediado por células-tronco mesenquimais autólogas. Eng. Tecidos. 1999;5(3):267-277. doi:10.1089/dez.1999.5.267.

8. Caplan AI. Células-tronco mesenquimais: hora de mudar o nome! CÉLULAS-TRONCO Transl Med. 2017;6(6):1445-1451. doi:10.1002/sctm.17-0051.

9. Kern S, Eichler H, Stoeve J, Klüter H, Bieback K. Análise Comparativa de Células-Tronco Mesenquimais da Medula Óssea, Sangue do Cordão Umbilical ou Tecido Adiposo. Células-tronco. 2006;24(5):1294-1301. doi:10.1634/células-tronco.2005-0342.

10. Centurión P, Gamarra R, Caballero G, Kaufmann P, Delgado P. Otimizando a colheita para lipoenxertia facial com um novo conceito de estimulação fotoquímica: One STEP Technique™. Eur J Plast Surg. 2020;43(6):733-742. doi:10.1007/s00238-020-01643-x.



Figura 1.
Foto da aplicação do LASER diodo 1210nm no tecido subcutâneo (técnica One STEP).

Figura 2.
Aplicação de fração vascular estromal na periferia e sob a ferida.

Figura 3.
A: Ruptura completa do tendão de Aquiles com reconexão parcial de suas fibras (aparentemente menos de 50%) através de tecido de aspecto fibrótico heterogêneo; B: Imagem esquemática mostrando a lesão do tendão para facilitar a visualização por especialistas não ultrassonográficos. A área azul corresponde ao vão, onde deveria existir o tendão; a área laranja corresponde ao tecido inflamatório com caracterização diferente do tendão. Por não possuir característica uniforme, não é possível caracterizar de qual tecido se trata pela ultrassonografia. As linhas em vermelho correspondem a tecido conjuntivo fibroso e organizado, que pode ser caracterizado como tendão pela ultrassonografia; C: Imagem ultrassonográfica Doppler que mostra maior fluxo sanguíneo, representando a maior atividade inflamatória naquele momento, envolvida na regeneração; D: Imagem ultrassonográfica mostrando ruptura completa do tendão de Aquiles com reconexão completa de suas fibras através de tecido ecogênico denso e organizado. Na avaliação dinâmica (não aparece na imagem) ainda é possível observar raras imagens lineares esparsas que se assemelham a fibras tendíneas (fibras restantes? Fibras novas?); E: Imagem mostrando a evolução da lesão do tendão de forma esquemática para facilitar a visualização por especialistas não ultrassonográficos. A área laranja corresponde ao tecido conjuntivo que se formou entre as fibras proximais e distais do tendão; as linhas vermelhas correspondem ao tendão íntegro, com fibras bem organizadas; F: Imagem ultrassonográfica Doppler que mostra redução do fluxo sanguíneo no tecido regenerado, compatível com redução da atividade inflamatória; G: Imagem ultrassonográfica de controle 3 anos e 8 meses P.O: tendão de Aquiles direito de difícil avaliação, com sinais sugestivos de ruptura transfixante prévia. Os cotos do tendão são reconectados através de tecido ecogênico denso, conferindo ao tendão “neo” uma aparência espessada e heterogênea. Aparentemente existem, na face lateral, algumas fibras musculares intactas remanescentes (provavelmente menos de um terço). Mas esta é uma avaliação muito difícil e subjetiva. Ruptura dos cotos tendíneos = 85,4 mm de comprimento; H: Espessura anteroposterior do tendão de Aquiles direito = 9,8 mm; I: Espessura anteroposterior do tendão de Aquiles esquerdo (não lesionado) = 4,4 mm.

figura 4:
Características morfológicas do tecido do tendão de Aquiles; Coloração Tricromo de Masson: cora as fibras de colágeno em azul. Estruturas coradas em vermelho representam fibras musculares regeneradas.

Figura 5.
Marcador específico de tendão (Trombospondina-4).

Palavras Chave

Células-Tronco; tendão de Aquiles; fração vascular estromal;

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