Dados do Trabalho

Título

OPÇAO PARA RECONSTRUÇAO PAPILAR APOS NECROSE - UM RELATO DE CASO

Resumo

A mama feminina representa a feminilidade da mulher e o complexo areolopapilar (CAP) tem grande significado simbólico. Isso leva a constante inovação e ciência em busca do melhor resultado possível em reconstruções do CAP, seja em casos de mastectomias devido câncer de mama ou necrose pós mamoplastias.
Devido ao grande impacto físico e psicológico que a necrose do CAP causa na vida do paciente, diversas opções para reconstrução do mesmo vem sendo realizadas e descritas a fim de amenizar as sequelas e proporcionar o maior ganho funcional e estético possível.
O presente trabalho tem como objetivo relatar uma opção para reconstrução papilar após necrose de CAP secundário a mamoplastia. Trata-se de um relato de caso de uma paciente submetida a mamoplastia redutora, a qual evoluiu com necrose de CAP no pós-operatório e foi submetida a reconstrução papilar com retalho local e reconstrução areolar com enxertia de pele. O retalho apresentado mostrou-se como alternativa eficaz para reconstrução papilar.

Introdução

Casos de necrose do complexo areolopapilar (CAP) tem sido relatados em 2% dos casos das mamoplastias redutoras e em 1% dos casos de mastopexia. A isquemia e necrose do CAP ocorre mais frequentemente em casos envolvendo grandes reduções - ressecções acima de 1000g, em que um pedículo longo é criado para perfundir o CAP e, com isso, seus pilares, durante o fechamento, acabam comprimindo a circulação1,2.
A reconstrução do CAP acompanhou o desenvolvimento de técnicas de reconstrução mamária, sendo parte essencial da mama e de grande significado simbólico. O principal objetivo da reconstrução é visar a simetria com o lado contralateral ou com complexos areolopapilares normais. É frequente nas mastectomias para reconstrução de mamas, porém também pode ser empregado em casos de necrose pós mamoplastias.
Melhor resultado estético pode ser obtido por enxerto de mamilo contralateral, mas nem sempre há tecido doador suficiente, com risco de prejuízo para o lado não acometido. A projeção papilar tem sido fator relevante nas técnicas cirúrgicas pela dificuldade em se manter resultado, há tendência a achatamento e perda da projeção a longo prazo. Muitos trabalhos descrevem tal fato apesar do emprego de vários artifícios como retalhos locais simples, enxerto de cartilagem auricular, inserção de implantes de poliuretano e outros 3,4.

Objetivo

Relatar uma opção para reconstrução papilar após necrose de complexo areolopapilar (CAP) secundária a mamoplastia redutora, a fim de contribuir cientificamente nas diversas técnicas já existentes.

Método

Trata-se de um relato de caso de uma paciente que evoluiu com necrose de CAP no pós-operatório de mamoplastia redutora e foi submetida a reconstrução papilar com retalho local e reconstrução areolar com enxertia de pele.
Utilizado para confecção do presente estudo revisão de prontuário, entrevista com paciente, registro fotográfico e levantamento bibliográfico.

Resultado

Paciente C.S.M.G., 53 anos, sem comorbidades, não tabagista. Antecedente de cirurgia bariátrica (bypass) há 20 anos, porém compensada da parte nutricional e metabólica. Submetida a mamoplastia redutora no dia 23/04/2024, cirurgia sem intercorrências. Não houve evidência de necrose de CAP no intraoperatório. No primeiro pós-operatório foi evidenciado sinais de congestão em CAP esquerdo. Realizado medidas para isquemia, com drenagem com agulha, prescrição de Cilostazol via oral e pomada de heparina tópica. Além disso, trinta sessões de câmara hiperbárica. Apesar das medidas, não houve sucesso e a paciente em questão evoluiu com necrose total de CAP esquerdo, acarretando a grande transtorno à paciente e desconforto para realização de curativos.
No dia 24/05/2024 foi programada nova abordagem cirúrgica. Na ocasião, a mama esquerda apresentava exposição de tecidos desvitalizados com grande quantidade de debris em região areolar e tecido de granulação incipiente. Os tecidos, incluindo a pele ao redor, estavam bastante friáveis e frágeis. Visando diminuir transtornos psico-emocionais para a paciente, a qual já estava angustiada, foi optado pela reconstrução no mesmo tempo cirúrgico.
A cirurgia iniciou-se com desbridamento de tecido areolar e tecido mamário desvitalizado. Realizado aproximação de tecidos com montagem para redução do espaço morto e melhor simetria possível da mama. Posteriormente, foi descolado e rodado um retalho dermogorduroso com vascularização ao acaso para a confecção de uma neopapila. O retalho manteve boa vascularização ao final do procedimento. Para finalizar a reconstrução do CAP, enxertia de pele total, proveniente da região inguinal, para a confecção da aréola.
Paciente evoluiu bem no pós-operatório, com boa perfusão do retalho e pega do enxerto.
Atualmente, após quase trinta dias da cirurgia, consideramos que houve sucesso do retalho e integração quase total do enxerto de pele. Devolvendo, dessa forma, funcionalidade e estética à paciente.

Discussão

Há diversas opções para reconstrução de CAP descritas na literatura.
Entre os procedimentos cirúrgicos descritos, estão os retalhos estrelados5, 6, o retalho de dupla oposição7, e o retalho de dupla oposição periareolar8. A maioria dessas técnicas são derivadas do retalho de skate flap9, que tem comprovado ser uma técnica segura para reconstrução de mamilo10. Outros sítios que têm sido usados na reconstrução areolar incluem enxertos de pele total do lábio menor, parte superior da coxa interna11 ou mesmo pele palpebral.
A isquemia do CAP nem sempre tem um desfecho favorável e as sequelas devem ser tratadas com adequada orientação e consentimento do paciente. Despigmentação pode ser tratada com tatuagem, mas os resultados variam e podem ser pobres. Perda total do CAP pode requerer reconstrução com enxertos de pele e ou retalhos locais, tatuagens ou materiais sintéticos12.
Sabemos que um leito receptor com boa circulação arterial e drenagem venosa é essencial para o sucesso da reconstrução do CAP e a literatura recomenda um período de três a seis meses para permitir a resolução da inflamação, melhora na circulação local e maturação cicatricial11.
Apesar disso, neste caso realizamos a abordagem cirúrgica precoce a fim de retirar os tecidos desvitalizados e, mesmo não tendo um leito receptor adequado e com bom tecido de granulação (processo inflamatório em vigência), conseguimos um desbridamento efetivo e optamos pela reconstrução no mesmo tempo cirúrgico.
Paciente evoluiu de forma muita satisfatória no pós-operatório e com isso conseguimos reduzir danos psicológicos, espaçamento do seguimento clínico ambulatorial, interrupção da realização de curativos e retorno precoce às atividades.

Conclusão

O retalho apresentado mostrou-se como alternativa eficaz para reconstrução papilar. Simples em sua execução, possibilitando a reconstrução papilar de forma precoce e efetiva.
Obtivemos um resultado satisfatório com a técnica. Entretanto, nova abordagem cirúrgica ainda será necessária para simetrização das mamas, visto a perda volumétrica que a mama esquerda sofreu em decorrência do desbridamento realizado.

Referências

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2. Craig RD, Sykes PA. Nipple sensitivity following reduction mammoplasty. Br J Plast Surg. 1970;23(2):165-72. PMID: 5464107 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0007-1226(70)80034-0
3. Carramaschi F, Saad JF. Reconstrução do complexo areolopapilar em quadrantectomias: tratamento conservador no câncer de mama: das indicações à reconstrução. São Paulo: Revinter; 2002.
4. Jones G, Bostwick J. Nipple-areolar reconstruction. operative techniques in plastic and reconstructive surgery. 1994; Vol1(may), 35-8.
5. Sierakowski A, Niranjan N. Star flap with a dermal platform for nipple reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011;64(2):e55-6. PMID: 20829136 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.bjps.2010.08.024
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7. Kroll SS, Reece GP, Miller MJ, Evans GR, Robb GL, Baldwin BJ, et al. Comparison of nipple projection with the modified double-opposing tab and star flaps. Plast Reconstr Surg. 1997;99(6):1602-5. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-199705010-00020
8. Shestak KC, Nguyen TD. The double opposing periareola flap: a novel concept for nipple-areola reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2007;119(2):473-80. PMID: 17230078 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/01.prs.0000246382.40806.26
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10 Hammond DC, Khuthaila D, Kim J. The skate flap purse-string technique for nipple-areola complex reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2007;120(2):399-406. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/01.prs.0000267337.08565.b3
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12. Rancati A, Irirgo M, Angrigiani C. Management of the Ischemic Nipple-Areola Complex After Breast Reduction. Clin Plast Surg. 2016;43(2):403-14. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.cps.2015.12.011

Palavras Chave

complexo areolopapilar; Reconstrução Mamária; Complicações pós mamoplastia.

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