Dados do Trabalho

Título

ESTRATEGIA PARA HEMOSTASIA DO PEDICULO DO RETALHO INTERPOLADO PARAMEDIANO

Resumo

O sangramento proveniente da área cruenta do pedículo do retalho paramediano é uma complicação frequentemente observada no pós-operatório. Descrevemos a utilização de pontos simples na superfície lateral do pedículo como uma tática operatória para hemostasia e maior conforto para o paciente.

Introdução

O sangramento proveniente da área cruenta do pedículo do retalho paramediano é uma complicação frequente e observada principalmente nas primeiras 48 horas após a cirurgia.8 A eletrocoagulação da porção cruenta do pedículo do retalho, o uso de enxerto cutâneo de espessura total ou xenoenxertos porcinos1, o invólucro do pedículo com gaze impregnada de celulose regenerada oxidada2, gaze impregnada com pomada antibiótica3 ou vaselina4 são métodos descritos que objetivam a redução do sangramento. Contudo, estes apresentando resultados variáveis e desvantagens. Descrevemos a utilização de pontos simples na superfície lateral do pedículo como método para hemostasia local e melhor pós-operatório do paciente.

Objetivo

Demonstrar uma tática cirúrgica para hemostasia da área cruenta do pedículo do retalho paramediano que objetiva reduzir do sangramento no pós-operatório.

Método

A tática de sutura da área cruenta do pedículo do retalho paramediano é realizada como último tempo cirúrgico. Deve ser realizada somente após a confecção e posicionamento adequado do retalho, com toda borda já suturada. O cirurgião irá identificar na área cruenta do retalho a pele sobrejacente e a fáscia subjacente. A confecção da sutura se inicia com a introdução da agulha na pele localizada na região superior do pedículo e posteriormente reintroduzida na fáscia sobrejacente. Essa sutura irá aproximar a pele da fáscia, reduzindo de forma localizada a superfície cruenta do pedículo e por consequência minimizar a chance de sangramento. A sutura simples, com a utilização de fio náilon 6.0, deverá ser realizada bilateralmente. O número de pontos irá variar com o comprimento do retalho e com a existência de focos de sangramento. Em média são realizados quatro pontos em ambos os lados do pedículo. O curativo é realizado somente após o término da confecção da sutura e revisão da hemostasia da área cruenta do pedículo. Como profilaxia de infecção bacteriana local, preconizamos o uso de cefadroxila 500 mg duas vezes ao dia, por sete dias.

Resultado

A sutura da área cruenta do pedículo do retalho paramediano foi realizada em dez pacientes. Não foi observado sofrimento vascular na área distal do retalho em nenhum dos casos. No pós operatório foi observado uma redução do número de trocas de curativo, assim como menor índice de sangramento local e maior conforto para o paciente. Não observamos congestão na porção distal do retalho em nenhum dos casos. Não foi observado deiscência de sutura e infecção cutânea no sítio cirúrgico. O segundo tempo para liberação do retalho, com a secção do pedículo foi realizada entre três e quatro semanas. Os retalhos se mostraram com uma adequada perfusão e significativo suporte estrutural e resultado estético.

Discussão

As primeiras descrições da reconstrução nasal são oriundas principalmente pelo texto Sushruta Samita, na Índia.10 Ao longo dos séculos, o retalho foi sendo aprimorado por inúmeros cirurgiões plásticos, tais como Gillies, Converse, Millard e Menick. 10

O retalho de interpolação paramediano demonstra ser uma opção segura e eficaz tanto na reconstrução de defeitos cirúrgicos de diversos tamanhos, assim como na composição do forro como assoalho nasal.

As possíveis complicações descritas com a confecção do retalho são infecção bacteriana em 5.1%, sangramento em 1,4%, necrose em 2,5% dos casos e congestão distal em 1,5% dos casos. 9,11,12 O sangramento da área cruenta do pedículo deste retalho é umas das principais complicações e geralmente ocorre nas primeiras 24 a 48 horas de pós operatório.

Alternativas foram descritas para melhor hemostasia e redução dessa complicação. A eletrocoagulação da porção cruenta do pedículo do retalho é uma dessas opções, contudo apresenta a desvantagem do pedículo voltar a sangrar no pós operatório possivelmente através de pequenos traumas locais removendo o coágulo local. O uso de enxerto cutâneo de espessura total ou xenoenxertos porcinos1 possuem a desvantagem da necessidade de um segundo sítio cirúrgico com área doadora, aumento do tempo cirúrgico, maior custo e comorbidade para o paciente. O invólucro do pedículo com gaze impregnada de celulose regenerada oxidada2, gaze impregnada com pomada antibiótica3 e vaselina4 também foram descritos, mas que apresentam resultados variáveis, por vezes necessitando de troca de curativos constantes no pós operatório.

A realização de sutura simples interrompida na superfície lateral do pedículo do retalho paramediano vem sendo utilizada em nossa prática cirúrgica. Tal estratégia possui rápida curva de aprendizagem, bons resultados, baixo custo e menor comorbidade no pós operatório.

Conclusão

A confecção de sutura simples, interrompida, na superfície cruenta do pedículo do retalho paramediano se mostrou uma tática segura, rápida, de baixo custo e de simples execução. Promove um pós-operatório com menos sangramento, menor comorbidade, menor número de curativos e maior conforto para paciente e equipe cirúrgica.

Referências

1. Kathleen S Viscusi, Brad Merritt Porcine xenografts for the optimization of pedicle care in interpolation flaps. Dermatol Surg. 2014;40(11):1262-5. 2. Christenson LJ, Otley CC, Roenigk RK. Oxidized regenerated cellulose gauze for hemostasis of a two-stage interpolation flap pedicle Dermatol Surg. 2004;30(12 Pt 2):1593-4.

3. Brodland D. Paramedian forehead flap reconstruction for nasal defects. Dermatol Surg 2005; 31:1046–52.

4. Goldman GD, Dzubow LM, Yelverton CB. Facial flap surgery (1st ed). Burlington, VT: McGraw-Hill Professional; 2012:79

5. Innocenti A, Innocenti M. An alternative single-stage application of the paramedian forehead flap in reconstruction of the face. J Craniomaxillofac Surg. 2016 Oct;44(10):1678-1681. doi: 10.1016/j.jcms.2016.07.019. Epub 2016 Jul 29. PMID: 27569383.

6. Stigall LE, Bramlette TB, Zitelli JA, Brodland DG. The Paramidline Forehead Flap: A Clinical and Microanatomic Study. Dermatol Surg. 2016 Jun;42(6):764-71. doi: 10.1097/DSS.0000000000000722. PMID: 27176864.

7. Schlosshauer T, Rothenberger J, Heiss C, Rieger UM. The role of near-infrared fluorescence imaging with indocyanine green dye in pedicle division with the paramedian forehead flap. Int Wound J. 2021 Dec;18(6):881-888. doi: 10.1111/iwj.13590. Epub 2021 Mar 24. PMID: 33761577; PMCID: PMC8613374.

8. Ramsey ML, Brooks J, Zito PM. Forehead Flaps. [Updated 2023 Jun 26]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499907/.

9. Chen CL, Most SP, Branham GH, Spataro EA. Postoperative Complications of Paramedian Forehead Flap Reconstruction. JAMA Facial Plast Surg. 2019 Jul 1;21(4):298-304.

10. Cintra, H. P. L., Bouchama, A., Holanda, T., Jaimovich, C. A., & Pitanguy, I.. (2013). Uso do retalho médio-frontal na reconstrução do nariz. Revista Brasileira De Cirurgia Plástica, 28(2), 212–217.

11. Patel, Viren MD; Wu, Shannon; Oladeji, Temi; Knackstedt, Rebecca MD, PhD; Gastman, Brian MD. Predictors of Complications following Forehead Flaps for Nasal and Periorbital Reconstruction. Plastic and Reconstructive Surgery - Global Open 10(10S):p 85-86, October 2022.

12. Chen CL, Most SP, Branham GH, Spataro EA. Postoperative Complications of Paramedian Forehead Flap Reconstruction. JAMA Facial Plast Surg. 2019 Jul 1;21(4):298-304.

Palavras Chave

retalhos cirúrgicos; hemorragia; carcinoma basocelular

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