Dados do Trabalho

Título

CONJUNTIVOMULLERECTOMIA PARA TRATAMENTO DE PTOSE PALPEBRAL POR SINDROME DE HORNER: RELATO DE CASOS

Resumo

A Síndrome de Horner é uma condição rara causada pela interrupção do tônus simpático facial, manifestando-se tipicamente de forma unilateral com ptose palpebral, miose e possivelmente anidrose. As causas incluem lesões no sistema nervoso central, medula espinhal ou gânglio cervical, geralmente devido a condições como AVC, tumores ou trauma. O diagnóstico envolve testes farmacológicos como colírios de cocaína ou apraclonidina, além de exames de imagem para descartar causas estruturais.
A conjuntivomullerectomia é uma intervenção cirúrgica indicada para corrigir a ptose persistente associada à Síndrome de Horner. Dois casos foram relatados: uma paciente de 41 anos com ptose após cirurgia cervical e outra de 74 anos com ptose pós-fratura de clavícula. Ambas foram submetidas ao procedimento com sucesso, alcançando simetria palpebral e melhora funcional, evidenciada por avaliações pré e pós-operatórias.
O procedimento envolve a ressecção parcial do músculo de Müller, responsável pela elevação da pálpebra superior, ajustada conforme a resposta ao teste de fenilefrina para garantir a altura palpebral desejada. A técnica é considerada segura, com baixo índice de complicações e alta taxa de sucesso, resultando em satisfação dos pacientes no seguimento pós-operatório.
Em conclusão, a conjuntivomullerectomia representa uma opção eficaz e definitiva para o tratamento da ptose palpebral na Síndrome de Horner, proporcionando resultados satisfatórios quando realizada por um cirurgião especializado e após avaliação cuidadosa da causa subjacente da síndrome.

Introdução

A Síndrome de Horner trata-se de um quadro raro, causado pela perda do tônus simpático para a face. Na maioria dos casos é unilateral, caracterizado por ptose palpebral e miose, podendo haver anidrose associada. Pode ser classificada de acordo com o nível de interrupção da via simpática. Quando o defeito for no sistema nervoso central (por exemplo, AVC, tumor cerebral, esclerose múltipla) é denominada de primeira ordem. No caso de lesões entre a medula espinhal e o gânglio cervical superior, geralmente causadas por tumores de pescoço ou tórax (câncer de pulmão, linfoma de mediastino, por exemplo) ou trauma cervical, é chamada de segunda ordem. A interrupção pós-ganglionar pode ser causada por síndromes de cefaléia (enxaqueca), dissecção de carótida interna, doenças infecciosas, tumor, trauma ou inflamações cervicais, sendo denominada de terceira ordem. Apresentações de longa data falam a favor de etiologias benignas quando comparadas com quadros agudos. Além da anamnese, exames clínico e oftalmológico de rotina, a propedêutica clássica farmacológica é descrita com o uso de colírios de cocaína 10% ou apraclonidina 1% e/ou hidroxianfetamina 1%. É recomendado investigação com exames de imagem como tomografia, ressonância de crânio, cervical e tórax, incluindo estudo angiográfico, para excluir patologias tumorais, vasculares ou degenerativas.

Objetivo

Relatar a efetividade da cirurgia de conjuntivomullerectomia em dois casos de ptose palpebral por Síndrome de Horner pós trauma cervical.

Método

Avaliações pré e pós operatórias e registro fotográfico dos pacientes submetidos à cirurgia.

Resultado

Caso 1
MOCL, feminina, 41 anos, hígida, procurou atendimento com queixa de ptose palpebral com cerca de um ano de evolução após cirurgia de tratamento de hérnia cervical. Ao exame oftalmológico apresentava miose e ptose da pálpebra superior leve em olho direito, com boa função do músculo elevador da pálpebra superior (MEPS – 15mm), sem outras alterações (imagem 1). A abertura da fenda palpebral foi normalizada após instilação de colírio fenilefrina 10% (imagem 2). Investigação neurológica não evidenciou patologias tumorais, infecciosas ou vasculares. Foi submetida a conjuntivomullerectomia, com boa evolução e obtenção de simetria das fendas palpebrais (imagem 3).

Caso 2
CVM, feminina, 74 anos, hígida, apresentava quadro de ptose palpebral leve e miose à esquerda havia cerca de 30 anos, após correção cirúrgica de fratura de clavícula (imagem 4). Percebeu piora do quadro e interferência em campo visual superior nos últimos 4 anos, possivelmente associado ao surgimento de dermatocalaze. Ao exame apresentou boa função do MPES (15mm), boa resposta ao teste de fenilefrina, sem outras alterações. Foi submetida a conjuntivomullerectomia associada a blefaroplastia superior e inferior, evoluindo com simetria de fenda palpebral e melhora dos sintomas relatados (imagem 5).

Discussão

A Síndrome de Horner é caracterizada por uma tríade de sintomas que inclui ptose palpebral miose e anidrose. Esses sintomas ocorrem devido a uma interrupção da via autônoma do sistema nervoso simpático. Pode ser avaliada através de testes com colírios de cocaína 10% (pupila de Horner dilata menos que a contralateral) ou apraclonidina 1% (dilata mais que a contralateral). No caso do uso de hidroxianfetamina 1%, quando não há dilatação no olho afetado, identifica-se lesão da via simpática de terceira ordem. Além de um exame oftalmológico, a investigação da síndrome deve contar com exames de imagem e avaliações clínicas, incluindo exame neurológico.
A conjuntivomullerectomia é um procedimento cirúrgico que pode ser considerado para ajudar a corrigir a ptose palpebral em casos de queixas estéticas ou funcionais persistentes. Esta técnica envolve a remoção de parte do músculo de Müller, que é um dos responsáveis pela elevação da pálpebra superior. O teste de colírio de fenilefrina 10% pode ser usado para prever a resposta cirúrgica, bem como planejar a extensão da ressecção. Em caso de elevação da pálpebra até o nível desejado, planeja-se uma ressecção de cerca de 8mm de conjuntiva e músculo de Muller. Para cada 0,5mm abaixo ou acima da altura desejada no teste, adiciona-se ou subtrai-se 1mm na ressecção, respectivamente. A técnica foi originalmente descrita por Putterman, em 1975, com sucesso em 27 dos 28 pacientes operados.
Ambos os casos foram operados com sedação e anestesia local de lidocaína 2% com adrenalina 1:100.000. A pálpebra é evertida com auxílio de afastador de Desmarres e fio de tração seda 4-0 em linha cinzenta. Após infiltração anestésica conjuntival e marcação da extensão da ressecção, é passado fio seda 6-0 para suspensão do músculo e conjuntiva. Estas estruturas que são apreendidas com pinça de hemostática curva ou pinça de Putterman e é passado fio de nylon 5-0 transfixado através da pele lateral da pálpebra e passando em colchoeiro por trás da pinça, saindo na pele da pálpebra medial. A porção de conjuntiva e Muller são seccionados com lâmina 15. A palpebra é liberada após verificação da integridade do fio, é colocado lente de contato terapêutica para proteção da córnea e prescrito colírio com antibiótico e corticóide por 3x/dia por 10 dias, quando então é retirado o fio de nylon e a lente de contato.
Variações da técnica são descritas, como uso de fio absorvível e passada do fio em colchoeiro em ida e volta. Em geral, é uma técnica de execução simples, com baixo índice de complicações e altas chances de sucesso. Os dois casos relatados tiveram êxito na proposta de tratamento, com satisfação dos pacientes no pós operatório.

Conclusão

A conjuntivomullerectomia é uma excelente opção para tratamento definitivo de casos de ptose palpebral associada a síndrome de Horner. Normalmente estes pacientes apresentam boa resposta ao teste de fenilefrina 10%, o que está relacionado a uma expectativa de bons resultados pós-operatórios.
No entanto, apesar de ser um procedimento relativamente simples, requer avaliação cuidadosa de um cirurgião especializado em cirurgia de ptose, levando em consideração a causa subjacente do problema.
Além da cirurgia, o tratamento da Síndrome de Horner pode incluir abordagens para tratar a condição que causou a lesão no sistema nervoso simpático, como trauma, tumor ou outras condições médicas. O manejo é geralmente feito em conjunto com outros especialistas, dependendo da causa específica da síndrome em cada caso.

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Palavras Chave

ptose conjuntivomullerectomia Horner

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