Dados do Trabalho

Título

TRATAMENTO DE PERDA DE SUBSTANCIA EM COURO CABELUDO SECUNDARIA A MORDEDURA ANIMAL - REALTO DE CASOS

Resumo

As mordeduras são lesões comuns nas emergências hospitalares, correspondendo a cerca de 0,3 a 1,1% dos atendimentos. As crianças são as principais vítimas dos ataques caninos, sendo a cabeça o principal sítio de lesão 1,3.
Grande variedade de técnicas tem sido usadas para fechar esses defeitos, entre as quais inclue-se o enxerto de pele.
O presente trabalho descrever dois casos de mordedura animal, visando demonstrar o tratamento de perda de substancia de couro cabeludo através do emprego de enxertia de pele parcial associada a trepanação, e curativo com pressão negativa.

Introdução

As mordeduras são lesões comuns nas emergências hospitalares, correspondendo a cerca de 0,3 a 1,1% dos atendimentos. Além disso, são estimados que ocorram 4,5 milhões de vítimas de mordeduras anualmente, destas cerca de 6000 a 13000 pacientes necessitam de tratamento especializado, com média de 19 mortes ao ano 3.
Estima-se que 36,5% dos lares possuem pelo menos um cão, estes animais são os principais agressores nesse tipo de acidente. As crianças são as principais vítimas dos ataques caninos, sendo a cabeça o principal sítio de lesão 1,3.
O risco de infecção após mordedura é determinado pelos cuidados locais, localização da lesão, fatores intrínsecos do indivíduo , tipo de lesão e animal agressor 2.
Nos últimos anos vem sendo preconizado o tratamento cirúrgico precoce de lesões em face e couro cabeludo 3.

Objetivo

O objetivo deste trabalho é descrever e demonstrar o tratamento de perda de substancia de couro cabeludo secundaria a mordedura animal através do emprego de trepanação, enxertia de pele parcial e curativo com pressão negativa

Método

CASO 1

Paciente BAS, masculino, 1 ano e 9 meses, vitima de mordedura canina, em 24/12/2020, resultando em perda de 75% do couro cabeludo, incluindo grade perda do periósteo. Admissão apresentava anemia importante, e sutura elástica em região da ferida, realizada no hospital de origem, no quinto dia após o acidente( fig1 a.).
Após estabilização do estado geral do paciente, antibioticoterapia e transfusao sanguinea, foi realizada trepanação de calota craniana ate diploe, com espaçamento de 1,5 a 2 cm na região fronto-temporo-parietal esquerda e parietal direita (fig 1b. e 1c .) e curativo a vácuo feito com esponja estéril, sonda nasogástrica e ioban estéreis ligados ao vácuo de parede ( 6,5 l/min)( fig 1d.). No décimo dia de pós operatorio já se observava presença de tecido de granulação, foi então indicado oxigenioterapia hiperbárica, tendo sido realizadas 30 sessões durante todo o tratamento ( fig2).
Em 09/03/02021, paciente apresentava de granulação em bom aspecto. Realizado enxerto de pele parcial em couro cabeludo, áreas doadoras foram couro cabeludo integro e coxa direita. Enxerto de pele evoluiu com 60% de integração no setimo dia de pos operatorio, sendo realizado e0 36/03/2021 nova enxertia de pele parcial em região occipital e parietal esquerda, área doadora coxa direita.
Em 14/04/2021, 35 DPO de enxertia de pele parcial em couro cabeludo, 20 DPO de enxertia de pele parcial em região occipital, o enxerto apresentou excelente aspecto e integração ( fig 3). O paciente recebeu alta hospitalar e foi encaminhado para acompanhamento ambulatorial.


CASO 2

Paciente CM, sexo feminino, 59 anos, vitima de mordedura canina, em 12/06/ 2023, resultando em extensa perda de substancia, incluindo área de perda de periósteo, de região parieto occiptal (fig 4 a). Deu entrada no hospital em uso de amoxicilina com clavulanato, metronidazol e moxifloxacino, apresentava sutura em região parietal esquerda, sutura em orelha direita, realizadas em hospital de origem.
Durante a internação a paciente apresentou necrose de borda de ferida (fig 4b.) e quadro de trombose venosa profunda ( TVP) em poplítea esquerda, após melhora clínica foi submetida a trepanação de exposição óssea, desbridamento de tecidos desvitalizado e foram realizados curativos diários com sulfadiazina de prata ( fig 4c).
No décimo dia de pos operatorio já se observava tecido de ganulação de bom aspecto( fig 4 d.), então a paciente foi submetida a enxerto de pele parcial em couro cabeludo, sendo a área doadora a coxa direita.
A paciente evoluiu com 90% de integração do enxerto( fig 5), recebendo alta hospitalar e encaminhamento para acompanhamento ambulatoria .

Resultado

Pacientes evoluíram satisfatoriamente, com boa integração do enxerto de pele parcial. Foram mantidos curativos locais com gaze vaselinada (petrolatum) até cicatrização de áreas de perda de enxerto e posterior hidratação de toda a região com AGE.
Atualmente os paciente se encontram em programação de reconstrução de couro cabeludo com implante de expansores de pele.

Discussão

Estima-se que mordeduras correspondam a cerca de 1% dos atendimentos nas emergências, levando a centenas de lesões faciais por mordeduras caninas anualmente, porém, apenas 36% das mordeduras caninas são
atendidas nos hospitais ou informadas às autoridades, subestimando assim esses índices 1,3.
Segundo o CDC de Atlanta, 12% das mordeduras em adultos necessitam de cuidados médicos, ao passo que 26% das crianças necessitam de atendimento especializado 1. Somado a isso temos que, por serem menores, 80 % das mordeduras caninas em crianças ocorrem na cabeça e pescoço, enquanto em adultos essa região é afetada em menos de 10% dos casos 1,2,3. Com base nesses dados podemos aferir que a população pediátrica é a mais prejudicada.
A realização de um exame clínico e físico detalhados é essencial, devem ser pesquisadas fraturas de face e lesões associadas das vias aéreas, coluna cervical, estruturas intra cranianas, oculares, vasculares e nervosas.
O antibiótico de escolha é a amoxicilina/clavulanato ou a cefalexina, e seu uso por 5 a 7 dais após mordeduras na cabeça é amplamente aceito na literatura 1,2. A coleta de culturas para guiar a antibioticoterapia só deve ser feita em casos em que há infecção estabelecida, e os germes mais frequentes são os estreptococos e os estafilococos1,2. A infecção da ferida não foi observada nesse estudo, mas é a complicação mais comum após mordeduras.
Grande variedade de técnicas tem sido usadas para fechar esses defeitos, entre as quais inclue-se o enxerto de pele, sendo o próprio couro cabeludo o melhor sítio doador, quando disponível. A enxertia de pele fornecer um meio rápido e eficaz de fechamento do defeito, porém exige um leito com vascularização adequada e não é bem-sucedida se aplicada diretamente ao osso exposto. Em casos de perda do periósteo, pode-se lançar mão da trepanação óssea e aguardar granulação local 4. O curativo com pressão negativa também pode ser associado como meio de estimular a granulação no leito, além de proporcionar a drenagem continua da ferida, fornecendo um meio limpo 5.

Conclusão

As mordeduras caninas são uma importante causa de morbidade e mortalidade no nosso meio, principalmente na população pediátrica.
Em concordância com estudos anteriores, nosso estudo demonstrou que o reparo precoce de lesões em couro cabeludo por meio enxertos de pele é seguro.
Com esta conduta alcançamos um bom resultado estético, com redução do risco de infecção e minimização da morbidade.

Referências

1-MACEDO JLS, TCBC-DF, ROSA SC. SCALP RECONSTRUCTION AFTER DOG BITE. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2004 Jan. / Fev; Vol. 31 - Nº 1: 27-33

2-MACEDO JLS, CAMARGO L, ALMEIDA P. Prospective study of primary closure of dog and human bites to the face and scalp. Rev Soc Bras Cir Plást. 2006;21(1):23–9.

3-MACEDO JLS, ROSA SC, QUEIROZ MND, GOMES TGACB. Reconstruction of face and scalp after dog bites in children. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2016 Dec;43(6):452–7.

4-ANBAR R, ALMEIDA K, NUKARIYA P, ANBAR R, COUTINHO B. Métodos de reconstrução do couro cabeludo Scalp reconstruction procedures. Rev Bras Cir Plást. 2012;27(1):156–9.

5-TUTIHASHI RAFAEL, BAPTISTA RACHEL, ZILLI BARBARA, CRVALHO JULIO, JUNIOR PA, FERREIRA MA. O papel do curativo com pressão negativa no centro de trauma. Rev Bras Cir Plást . 2010;25:101–2.

Palavras Chave

mordedura canina / couro cabeludo/ enxerto de pele

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