Dados do Trabalho

Título

RETALHO SOLEAR NA RECONSTRUÇAO DE DEFEITO DO TERÇO DISTAL DA PERNA

Resumo

Existem várias técnicas e discussões para realizar as reconstruções do terço médio da perna, sendo que todas vem sendo um desafio para muitos cirurgiões plásticos. Dentre as técnicas utilizadas, os retalhos microcirúrgicos têm sido considerados uma das escolhas para tais reconstruções, no entanto, devido a complexidade fechamento, disponibilidade de equipamentos e equipe treinada, este método ainda é pouco realizado no país. O presente trabalho propõe o relato de um caso de reconstrução do terço distal da perna com retalho do músculo solear, escolha a qual foi feita principalmente pelas características de sua vascularização e de seu bom arco rotacional. O retalho solear apresentou resultado satisfatório, com materiais básicos e menor tempo cirúrgico, fácil realização, com boa cicatrização e boa pega do enxerto cutâneo.

Introdução

O retalho solear com pedículo distal foi proposto por Tobin (1985) e consiste no uso da porção distal do músculo solear para reconstruções da parte média e distal dos membros inferiores.^15
Dentre as técnicas descritas, o retalho solear é o mais utilizado para fechamento de defeitos de terço distal da perna, sendo que o mesmo é de fácil execução, com menor tempo cirúrgico e de internação, consequentemente menor custo hospitalar quando comprados aos retalhos microcirúrgicos.

Objetivo

O trabalho apresentado tem como objetivo expor um relato de caso que foi utilizar a reconstrução com o músculo solear após trauma em terço distal da perna.

Método

Relato de caso retrospectivo ocorrido no Serviços Integrados de Cirurgia Plástica do Hospital Ipiranga de São Paulo - SP.

Paciente M.I.S., do sexo feminino, 23 anos de idade, vítima de acidente moto x automóvel, deu entrada no pronto socorro do Hospital Ipiranga no dia 31/01/2023 às 08:40 trazida pelos bombeiros conforme protocolo do ATLS. Ao exame físico, a paciente apresentava estável hemodinamicamente, com fratura exposta diafisária de tíbia direita associada a grande perda tecidual (figura 1) e fratura exposta de maléolo medial de tornozelo direito, sendo submetida a procedimento cirúrgico pela equipe da ortopedia com colocação de fixador externo tubo.
Durante internação, foi solicitada avaliação da equipe da cirurgia plástica devido a presença de área de exposição óssea em perna direita, com curativo de figueiredo. No dia 04/04/2023, após avaliação, optado por realizar lipoenxertia com objetivo de estimular tecido de granulação. Realizado nova lipoenxertia no dia 11/04/2023 (figura 2).
Paciente recebeu alta no dia 20/04/2023, sendo acompanhada ambulatorialmente pelas equipes da ortopedia, cirurgia plástica e comissão de curativo. Avaliando boa evolução do caso, com ferida operatória em bom aspecto, porém ainda apresentando exposição óssea em região de terço médio de perna direita com curativo de figueiredo, foi optado pela abordagem em conjunta das equipes para osteossíntese de tíbia com haste intramedular de tíbia + enxerto ósseo + osteossíntese de maléolo medial + reconstrução de membro inferior direito com retalho solear no dia 07/07/2023 (figura 3A e B).
Realizado retalho solear conforme a técnica cirúrgica descrita abaixo. Retirada de pontos intercalados de ferida operatória no 21º pós-operatório e no 27º pós-operatório foi realizada retirada dos pontos restantes. Paciente segue em acompanhamento ambulatorial e evoluiu com granuloma hipertrófico em região proximal da ferida operatória que melhorou com uso de óleo de girassol e soro hipertônico (figura 4).

Resultado

O caso apresentado demonstra excelente resolubilidade, com boa evolução e com pequena sequela da área doadora, apesar da grande quantidade de tecido desvitalizado e fraturas durante a admissão da paciente.

Discussão

O retalho solear com pedículo distal foi proposto por Tobin (1985) e consiste no uso da porção distal do músculo solear para reconstruções da parte média e distal dos membros inferiores.^4,5 É imprescindível avaliar o momento adequado para realizar cada procedimento e principalmente o momento oportuno para realização do retalho solear na reconstrução para que se obtenha o resultado esperado. Lembrar que o retalho do músculo sóleo é de fácil execução, com menor tempo cirúrgico e de internação, consequentemente menor custo hospitalar quando comprados aos retalhos microcirúrgicos.^3 Entretanto, há a desvantagem de poder ser realizado apenas para cobertura de áreas menores de 5 cm².
Alguns fatores devem ser considerados antes de realizar estes procedimentos, como avaliar tecidos desvitalizados e corpos estranhos devem ser retirados, infecções tratadas e paciente apresentando boas condições clínicas e já recuperado do trauma inicial, boas condições da área receptora e a vascularização local.
Para a reconstrução das lesões do terço médio dos membros inferiores, o retalho do músculo sóleo é o mais utilizado, sendo este um músculo que se origina na parte superior da fíbula, septo intermuscular e na linha do músculo sóleo da tíbia. Sua extensão é variável, sendo recoberto pelo músculo gastrocnêmio e seu tendão se funde com as lâminas tendinosas do músculo gastrocnêmio para formar o tendão do calcanhar, também chamado de tríceps sural.
O músculo solear localiza-se na região posterior da perna, profundamente aos músculos gastrocnêmios e segundo a classificação de Mathes e Nahai sua circulação é do tipo II, onde os pedículos dominantes são ramos musculares da artéria poplítea, da tibial posterior e da artéria fibular; e ramos menores da artéria tibial posterior na sua região mais distal.
Possui um bom arco de rotação e consegue cobrir grandes exposições ósseas do terço médio até pequenas áreas expostas na região distal da perna. Sua dissecção requer muito cuidado com a técnica cirúrgica e paciência, porém, quando se inicia a certa distância da lesão, em tecido anatomicamente normal, se torna mais fácil. A drenagem da área doadora é importante para evitar hematomas e cicatrização em equino1,2.
O músculo sóleo pode ser utilizado total ou parcial, assim como com pedículo proximal ou distal, quando baseado em dois ou três dos ramos menores direitos da artéria tibial posterior, para a cobertura de pequenas áreas do terço distal da tíbia. Quanto ao pedículo distal, seu arco de rotação é bastante limitado.

Conclusão

O retalho do músculo sóleo é seguro, com boa vascularização e de fácil realização, é uma ótima opção nos casos de pequenos defeitos do terço distal da perna que necessita de uma cobertura confiável. O caso apresentado demonstra excelente resolubilidade, com boa evolução e com pequena sequela da área doadora.

Referências

1. Pu LL. Soft-tissue reconstruction of an open tibial wound in the distal third of the leg: a new treatment algorithm. Ann Plast Surg. 2007;58(1): 78-83.
2. Pu LL. Successful soft-tissue coverage of a tibial wound in the distal third of the leg with a medial hemisoleus muscle flap. Plast Reconstr Surg. 2005;115(1):245-51.
3. Thornton BP, Rosenblum WJ, Pu LL. Reconstruction of limited soft-tissue defect with open tibial frature in the distal third of the leg: a cost and outcome study. Ann Plast Surg. 2005;54(3):276-80.
4. MélegaJM.CirurgiaPlástica–FundamentoseArte.RiodeJaneiro: Medsi; 2004.
5. Neligan PC. Cirurgia Plástica. Rio de Janeiro: Elsevier; 2015.

Palavras Chave

Lesões de membros inferiores; retalhos cirúrgicos; Retalho de músculo solear

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