Dados do Trabalho

Título

RETALHO TORACOABDOMINAL APÓS MASTECTOMIA RADICAL

Resumo

Este relato descreve o caso clinico de uma paciente do sexo feminino de 60 anos, com diagnostico de carcinoma ductal invasivo (cdi) , estadiamento T4N3MO IIIC. A paciente apresentou tumoração extensa de 18 cm em topografia de mama direita e região do músculo do peitoral maior, peitoral menor e cadeias de linfonodos axilares. Após avaliação multidisciplinar foi realizada cirurgia de mastectomia radical com linfonodectomia axilar homolateral seguida de reconstrução do grande defeito da parede torácica com confecção de retalho toracoabdominal fascinocutâneo, baseado nas artérias intercostais posteriores e na superioridade deste retalho em comparação aos miocutaneos, principalmente para casos de CDI avançado. Dessa forma proporcionando melhor cobertura e vascularização. A paciente deu continuidade ao tratamento e prosseguiu com uma recuperação pós-operatória satisfatória, sem complicações imediatas.

Introdução

o câncer de mama é a neoplasia com maior taxa de mortalidade do sexo feminino, principalmente em países em desenvolvimento. Trata-se de uma doença heterogênea, associada a fatores de risco genéticos e ambientais. Geralmente sua principal manifestação clínica são os nódulos na região da mama e/ou na axila, de caráter indolor e fixo. Os tipos mais prevalentes são o carcinoma ductal e o carcinoma lobular, sendo que o prognóstico depende do rastreamento e intervenção precoce 1 .
Tumores localmente avançados com a mutação de BRCA1, necessitam de cirurgias mais complexas, demandando ressecções maiores que frequentemente comprometem o músculo peitoral maior e os linfonodos axilares. Dessa forma, é necessária a confecção de grandes retalhos para reconstrução da parede torácica e abdominal 2 .
​A técnica de fechamento e reconstrução cirúrgica varia conforme o estadiamento das neoplasias mamárias. Em casos de estadiamentos III ou IV, tumores localmente avançados com comprometimento direto da parede torácica. Ocorre a necessidade de retalhos extensos, sendo os mais clássicos o retalho de grande dorsal e o TRAM (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous), entretanto existem também outras opções como o toracoabdominal. Estes, baseiam-se na vascularização superficial das artérias perfurantes, uma região bastante vascularizada cujo qual permite a confecção de retalhos extensos, seguros e resistentes. O retalho toracoabdominal utiliza a base medial junto com a artéria epigástrica superior, sendo mais utilizado quando precisa se de maior avanço lateral que medial 2,3 .

Objetivo

Relatar caso de uma paciente com tumoração extensa em mama direita, com necessidade de mastectomia radical e confecção de retalho toracoabdominal; bem como avaliar o resultado estético e funcional do retalho após a cirurgia.

Método

Relato de caso clínico com dados obtidos através de revisão de prontuário e registro fotográfico com autorização da paciente, seguido de revisão bibliográfica/sistemática utilizando banco de dados, como PUBMED e SCIELO. Foram utilizadas as palavras chave: câncer de mama, retalho, mastectomia

Resultado

Paciente do sexo feminino, 60 anos de idade, hipertensa. Chegou a equipe de mastologia do Hospital Universitário de Brasília (HUB) com um tumor avançado na mama direita. Refere o surgimento de nódulo na mama direita há 15 meses. Paciente diagnosticada por biopsia kore com um carcinoma invasivo ductal do tipo não especial em mama direita, no estágio T4N3M0- IIIC, triplo negativo, ki 67 80%. Constatou comprometimento e linfonodomegalia axilar direita, afetando os níveis I,II e III na cadeia torácica interna direita supraclavicular.
Ao exame físico apresentava uma massa tumoral de cerca de 18 cm ocupando todo o quadrante supero-externo e região retroareolar da mama direita junto a lesão ulcerada, com comprometimento da pele em todo quadrante superior/infero-externo, sulco infra mamário e região retroareolar ( figura 1). Foi indicado e realizado procedimento cirúrgico de mastectomia radical direita (figura 2) com ressecção do músculo peitoral menor e maior com linfadenectomia axilar homolateral até o nível três e reconstrução imediata, com confecção de retalho toracoabdominal (figuras 3 e 4). Paciente evoluiu bem sem intercorrências no pós operatório, encaminhada para radioterapia pós operatória.

Discussão

Carcinoma ductal invasivo (CDI), indica um tumor mamário extenso e caracterizado por sua alta agressividade apresentando grandes massas tumorais que podem comprometer a parede torácica, musculatura e envolvimento de cadeias linfonodais axilares 2 . Esses casos demandam uma abordagem cirúrgica complexa para fazer a reconstrução de toda área afetada. A paciente supracitada foi diagnosticada com carcinoma dúctil invasivo estágio T4N3MO-3IIIC, um estágio avançado com grande área afetada, necessitando de uma abordagem cirúrgica mais complexa.

A realização da mastectomia radical, nesse caso, permitiu a ressecção completa do tumor junto a linfadenectomia que permitiu o esvaziamento das cadeias afetadas. Entretanto, a ressecção ampla demanda de uma reconstrução extensa, devido ao envolvimento dos músculos peitoral maior e menor. A escolha do retalho toracoabdominal para a reconstrução foi essencial para o tratamento da paciente. Essa técnica é baseada na anatomia vascular toracoabdominal, composta por artérias intercostais posteriores e pela artéria epigástrica superior 4 . Os retalhos fasciocutâneos regionais são de rápida execução e são ideais para esse caso em que não necessitam de grande avanço lateral. Possuem resistência, baixa morbidade e poucos índices de necrose e desestabilização da parede, devido à rica vascularização local 2 .

Em comparação a outras técnicas cirúrgicas de reconstrução, o retalho toracoabdominal tem mostrado mais eficácia e melhor prognóstico pós cirúrgico 1 . O retalho toracoabdominal é superior em relação às complicações pós operatórias, tempo de internação e resultados estéticos por apresentar maior flexibilidade e melhor correspondência com a área ressecada, sendo assim melhores em comparação aos retalhos miocutaneos 5 .

Conclusão

Os tumores localmente avançados mostram a sua complexidade quanto ao manejo terapêutico e principalmente cirúrgico. A cirurgia de mastectomia radical seguida de reconstrução imediata com retalho toracoabdominal demonstrou ser uma ótima alternativa de reconstrução de áreas extensas, sem a necessidade do uso de outros retalhos ou de enxertos cutâneos. O retalho mostrou-se resistente, seguro e vantajoso pois preserva os músculos abdominais, tornando um menor tempo de recuperação. A abordagem interdisciplinar é essencial para garantir o melhor desfecho a essas pacientes.

Referências

1. DA CRUZ, I. L.; DE SIQUEIRA, P. F. O. M.; CANTUARIA, L. R. de M. P.; C MARA, A. C. B.; BRANQUINHO, R. C.; LIRA, T. M. T.; PEDRÃO, E. H.; FERNANDES, C. R. Câncer de Mama em mulheres no Brasil: epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento: uma revisão narrativa. Brazilian Journal of Development, [S. l.], v. 9, n. 2, p. 7579–7589, 2023. DOI: 10.34117/bjdv9n2-096. Disponível em: https://ojs.brazilianjournals.com.br/ojs/index.php/BRJD/article/view/57324. Acesso em: 10 jun. 2024.
2. FONTINELE, D. R. S.; ARAÚJO, A. L. N.; VALENÇA, R. J. V.; VIEIRA, S. C. Retalho toracoabdominal para reconstrução de tumor de mama localmente avançado, em paciente com mutação de BRCA1. Revista Brasileira de Cirurgia Plástica, v. 34, n. 4, p. 571-575, 2019. Disponível em: http://www.rbcp.org.br/details/2677/pt-BR/retalho-toracoabdominal-para-reconstrucao-de-tumor-de-mama-localmente-avancado--em-paciente-com-mutacao-de-brca1. Acesso em: 10 jun. 2024.
3. EDGE, S. B.; COMPTON, C. C. The American Joint Committee on Cancer: the 7th edition of the AJCC cancer staging manual and the future of TNM. Annals of Surgical Oncology, v. 17, n. 6, p. 1471-1474, 2010.
4. DEO, S. V.; PURKAYASTHA, J.; SHUKLA, N. K.; ASTHANA, S. Myocutaneous versus thoraco-abdominal flap cover for soft tissue defects following surgery for locally advanced and recurrent breast cancer. Journal of Surgical Oncology, v. 83, n. 1, p. 31-35, 2003.
5. ABDALA JUNIOR, J.; DUTRA, A. K.; DOMINGUES, M. C.; YOSHIMATSU, E. K. Reconstrução de parede torácica com retalhos musculocutâneos e fasciocutâneos em pacientes com câncer de mama localmente avançado e metastático. Revista Brasileira de Cirurgia Plástica, v. 33, n. 4, p. 469-477, 2018.

Palavras Chave

Retalho Miocutâneo; câncer de mama; retalhos cirúrgicos

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