Dados do Trabalho

Título

Carcinoma Basocelular esclerodermiforme (CBC-E) em tórax anterior recidivado um relato de caso

Resumo

O carcinoma basocelular (CBC) é caracterizado como um câncer de pele do tipo não melanoma maligno e que possui diversos subtipos, como o carcinoma esclerodermiforme (CBC-E), suas principais causas são exposição solar, pele branca e população de 60 anos ou mais. Paciente masculino, 60 anos, nega alergias, portador de hipertensão arterial sistêmica. Em admissão no Hospital Universitário de Brasília (HUB) apresentava lesão úlcerada crônica em região tórax e cervical anterior com sinais de invasão de manúbrio, também exibindo secreção purulenta no local. Diante disso, paciente estava em regular estado geral, com exames laboratoriais sugestivos de quadro infeccioso, sendo optado por iniciar antibioticoprofilaxia pré-operatória. Em tomografia de tórax e PET scan, observou-se lesão bilateral, além de linfonodo captante axilar, sendo assim, indicado tratamento sistêmico e seguimento oncológico. Assim como, tratamento cirúrgico realizado com técnica micrográfica de Mohs e reconstrução utilizando retalhos miocutâneos do músculo peitoral maior.

Introdução

O carcinoma basocelular (CBC) é um tipo de câncer comum de pele não melanoma, que tem forte influência da exposição solar sobre a pele, sendo assim, atingindo mais a população branca e após os 60 anos de idade 1,2, bem como, exposição a radiação, tabagismo e imunidade comprometida 3 . Sendo o carcinoma basocelular esclerodermiforme (CBC-E) um subtipo incomum e agressivo por sua característica invasiva e maior chance de recorrência comparado a outros subtipos de CBC 4,5 .
O CBC-E caracteriza-se por margens mal delimitadas e com achados histológicos, como a presença de células cancerígenas dispostas em padrão linear. Sendo essas células basaloides que têm característica de infiltrar os tecidos adjacentes 6 , o que procede por uma lesão de aspecto fibroso e espesso, podendo ou não apresentar necrose 7 .
Um estudo transversal realizado no serviço de dermato-oncologia e dermato-patologia do Hospital General do México, descreveu com um grupo de 873 pacientes com CBC, desses 95 pacientes apresentaram o subtipo esclerodermiforme, tendo maior prevalência do sexo masculino 52% e o sexo feminino com 48% 8 . Outro estudo descreveu um perfil epidemiológico de laudos histopatológicos em CBC na região catarinense, sendo o CBC-E presente em 28,2% das 301 amostras analisadas. Assim enfatizando a importância do conhecimento acerca da doença já que há uma prevalência expressiva de casos 9 .
Sendo assim, necessário um diagnóstico precoce e uma abordagem multidisciplinar - dermatologistas, oncologistas, patologistas e cirurgiões -, para o acompanhamento e tratamento do CBC-E. Dessa forma, fomentando um melhor prognóstico dos pacientes, pois o CBC-E tem carácter invasivo podendo atingir músculos e ossos 10 .
Por se tratar de uma condição cliníca de evolução agressiva e com potencial metastático, esse relato busca descrever o caso de um paciente com CBC-E em tórax e cervical, detalhando a condição clínica, tratamento e reconstrução com retalho de região acometida.

Objetivo

O presente relato tem como objetivo descrever o carcinoma basocelular esclerodermiforme e, desta forma, abordar suas manifestações clínicas com padrão invasivo, além da epidemiologia, seus meios diagnósticos, bem como dar ênfase para o método cirúrgico para tratamento do paciente, mas com especial valia da reconstrução realizada com retalho miocutâneos de músculo peitoral maior bilateralmente, desta forma mostrando o resultado funcional e estético da cirurgia plástica realizada. Visto que na literatura não há muitas orientações acerca da utilização desses retalhos em esternectomias.

Método

Foi descrito um relato de caso com informações obtidas por intermédio de prontuários e registro fotográfico com autorizção do paciente. Dessa forma, foi relatado um caso de CBC-E recidivante, seguido de revisão bibliográfica/sistemática utilizando banco de dados, como: PUBMED, GOOGLE ACADÊMICO, SCIELO E BVS. Como critérios de inclusão considerou-se trabalhos que descrevessem o carcinoma basocelular esclerodermiforme e a técnica cirúrgica micrográfica de Mohs, sendo excluídos trabalhos duplicados. Foram utilizadas as palavras chaves: carcinoma basocelular; cirurgia micrográfica de Mohs, retalhos.

Resultado

Paciente do gênero masculino, com 60 anos, nega alergias, hipertenso em uso de Losartana 50 mg uma vez ao dia, foi encaminhado para cirurgia no Hospital Universitário de Brasília (HUB). Apresentava histórico de carcinoma basocelular tratado com cirurgia e radioterapia em 2021. No entanto, o paciente evoluiu com nova lesão úlcerada crônica e sinais de invasão de manúbrio com presença de secreção purulenta (Figura 1). Os exames de imagem apontaram alterações pulmonares, em TC realizada em fevereiro de 2024 havia nódulos presentes em lobo superior direito espiculado 17 x 14 x 12 mm com leve distorção arquitetural do parênquima adjacente como também à esquerda em lobo inferior espiculado com medidas de 11 x 8 x 6 mm. Já em tomografia computadorizada de tórax e PET scan realizados em março do mesmo ano indicaram lesões pulmonares bilaterais, com presença de linfonodos captantes em axilas. Além de linfonodo cervical positivo para CBC, diante disso, foi indicado seguimento oncológico e tratamento sistêmico, o qual, levaram a redução de tamanho dos nódulos e posteriormente sendo indicado acompanhamento tomográfico.
Devido ao quadro clínico de CBC-E invasivo foi encaminhado para cirurgia torácica para realização do primeito ato cirúrgico com uma esternectomia parcial em que foi realizada da rececção do tumor em pele com margem de 2cm da lesão, também foi realizada a ressecção do manúbrio, parte proximal da clavícula e parte proximal de 1 e 2 arcos costais bilateralmente (Figura 2), sendo enviadas as peças para anatomopatológico. Em segundo ato cirúrgico para reconstrução de pele foram realizados retalhos miocutâneos de músculo peitoral maior bilateralmente, com preservação de pedículovascular principal (Figura 3) pela equipe de cirurgia plástica. Em seguimento foi realizado deslocamento supra aponeurótico de retalho abdominal reverso até 8 cm acima da cicatriz umbilical (Figura 4) e deixado dreno hemovac 4,8 em topografia de subcutâneo.

Discussão

O CBC-E é um quadro com diagnóstico e manejo difícil tendo em vista sua apresentação clínica de difícil análise por suas margens mal delimitadas e aparência com outras doenças dermatológicas 4 . Na maioria dos casos tem-se-á uma superfície lisa com delimitação rósea e comportamento destrutivo dos tecidos 11 .
O subtipo esclerodermiforme por manifestar um comportamento agressivo, invasivo e de grande chance de recorrência. Devido sua alta taxa de infiltração acomete tecidos adjacentes, os quais nem sempre estão visíveis nas margens da lesão, o que complexifica a ressecção e manejo no momento da cirurgia.

Tendo em vista essas características é imprescíndivel um diagnóstico prévio do CBC-E que dispõe de avaliação clínica, exame fisíco e dermatoscópica para excluir o diagnóstico de melanoma, tal como histopatológico para confirmar o dignóstico e classificar o CBC. Em primeiro momento, na anamnese é de grande importância destacar informações como: dados demográficos do paciente, diâmetro da lesão, fatoes de risco, imunosupressão 12 .
O diagnóstico é confirmado pela biópsia da pele e avaliação patológica, tendo como principais achados células basalóides de padrão linear e infiltradas. Em casos de doença extensa ou de difícil diagnóstico clínico é indicado a realização de exames de imagem para complementar o manejo, averiguar o grau de invasão da lesão e pesquisa de metastáse, odendo ser solicitado raio-X, tomografia computadorizada (TC) e para melhor averiguação de tecidos moles, pode ser solicitado uma ressonancia magnética (RMN) 13 . Entretanto, vale ressaltar que a ressonância magnética é o exame de escolha de acordo com o guideline de câncer de pele basocelular de 2021 14 .
A conduta frente ao diagnóstico de CBC-E é cirúrgica, visto que são carcinomas invasivos e com competência metastática. Sendo realizada excisão padrão usando margens mais amplas de segurança, com reparo linear Mohns com ressecção com avaliação completa das margens periféricas e profundas, assim, garantindo a remoção completa do carcinoma, pois viabiliza a observação das margens em microscópio no intraoperatório. Assim, reduzindo a ressecção de tecido e resguardando as margens que não foi acometido pelo carcinoma, sendo também benéfico pois apresenta maior taxa de cura para CBC recidivantes 15,16 .
Sendo a esternectomia uma indicação para tratar lesões e infecções crônicas no esterno como casos de CBC-E invasivo em região esternal. Sendo muitas vezes necessário a reconstrução torácica com retalhos miocutâneos do peitoral. Consistindo em uma técnica com excelentes resultados funcionais e estéticos, já que oferece boa vascularização pois possibilita a seleção de pedículos vasculares e ainda proporciona suporte para aréa que sofreu ressecção 17,18 .

Conclusão

Os relatos de caso de CBC-E invasivo expressa a importância do conhecimento clínico para diagnóstico, tendo em vista que a semelhança com outras condições dermatológicas. Necessitando de correto diagnóstico cliníco, dermatoscópico e histopatológico. O manejo cirúrgico é preferencialmente com técnica micrográfica de Mohs em casos recidivantes, para uma remoção completa do carcinoma e preservação das célular normais.
Em situações de lesões extensas como a apresentada em tórax anterior é necessária a reconstrução com auxílio de retalhos miocutâneos. No relato de caso descrito, foi mais adequada a utilização de retalhos do músculo peitoral maior, já que se tratava de um CBC-E recidivante com invasão esternal e apresentação infecciosa, caso esse com poucas informações disponíveis na literatura.
O emprego dos retalhos miocutâneos dos músculos do peitoral maior foi considerado uma boa opção já que promoveu boa vascularização e excelentes resultados funcionais e estéticos.
Em suma, é indispensável um cuidado multidisciplinar, integrado e personalizado para um tratamento eficaz e com estética satisfatória em casos de CBC-E.

Referências

1-TANESE, K. Diagnosis and Management of Basal Cell Carcinoma. Current treatment options in oncology, Current Treatment Options in Oncology, v. 20, n. 13, p. 01, feb 2019.

2-CAMERON, M. C. et al. Basal cell carcinoma. Journal of the American Academy of Dermatology, J Am Acad Dermatol, v. 80, n. 2, p. 303–317, Feb 2019.
3-SILVA, R. D; DIAS M. A. I. Incidência do carcinoma basocelular e espinocelular em usuários atendidos em um hospital do câncer. Rev. Fam. Ciclos de Vida e Saúde no contexto social, Minas Gerais, v. 5, n. 2, p. 1-8, Ago 2017.
4-MARZUKA, A. G; BOOK, S. E. Basal cell carcinoma: pathogenesis, epidemiology, clinical features, diagnosis, histopathology, and management. The Yale journal of biology and medicine, Yale J Biol Med, v. 88, n. 2, p. 167–79, June 2015.
5-SMEETS, N.W.J et al. Mohs’ micrographic surgery for treatment of basal cell carcinoma of the face--results of a retrospective study and review of the literature. British Journal of Dermatology, Br J Dermatol, v. 151, n. 1, p. 141–147, Jul 2004.
6-WEEDON, D. Weedon's Skin Pathology. 5th ed. Elsevier; 2020. 817-819 p.
7-BOLOGNIA, J. L.; SCHAFFER, J. V.; CERRONI, L. Dermatology. 4th ed. Elsevier; 2017. 1825-1827 p.
8-VIDRIO, R. M. G. et al. Carcinoma basocelular variedad esclerodermiforme en el Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua. Revista del Centro Dermatológico Pascua, México, v. 10, n. 2, p. 107-110, Ago 2001.
9-BÚRIGO, G. M. et al. Perfil epidemiológico dos laudos histopatológicos de carcinoma basocelular realizados nos laboratórios de Patologia da região sul-catarinense. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, v. 66, n. 1, p. 139-144, Mar 2022.
10-TELFER, N. R. et al Guidelines for the management of basal cell carcinoma. British Journal of Dermatology, Br J Dermatol, v. 159, n. 1, p. 35-48, Jul 2008.
11-GRUBER, C. R. et al. Câncer de pele não melanoma: revisão integrativa. BioSCIENCE, Paraná, v. 81, n. 2, p. 16-16, Dez 2023.
12-FAISSAL, N. M; NEGRETTI, C. M. h.. Comparação entre o Guideline 2021 e 2019 do Carcinoma Basocelular. BWS Journal, v. 5, n.p. 1-11, Jan 2022.
13-BELEZA, M. J. G. Carcinoma Basocelular Infiltrativo: abordagem e desafios em Cirurgia Plástica. 2020. Tese (Mestrado em Medicina) - Universidade do Porto, Portugal, 2020.
14-NCCN Guidelines. Basal Cell Skin Cancer. Version 2021.2.
15-OTSUKA, A. C. V. G. et al. O uso da técnica de avaliação intraoperatória de margens cirúrgicas por congelação “en face” no manejo de carcinomas cutâneos: resultados oncológicos de uma única instituição. Anais Brasileiros de Dermatologia, [S. I.], v. 97, n. 5, p. 583-591, Set 2022.
16-BITTNER, G. C. et al. Cirurgia micrográfica de Mohs: revisão de indicações, técnica, resultados e considerações. Anais Brasileiros de Dermatologia, [S. I.], v. 96, n. 3, p. 263-277, Mai 2021.
17-TOBIN, G. R. Retalho músculo-musculocutâneo do peitoral maior para reconstrução da parede torácica. Clínicas Cirúrgicas da América do Norte, [S. I.], v. 69, n. 5, pág. 991-1006, Out 1989.
18-BROWN, R H. M. D. et al .Os retalhos do peitoral dividido: combinando os benefícios das técnicas de avanço e rotação do peitoral maior em um único trecho. Cirurgia Plástica e Reconstrutiva v.6, n.139, :p. 1474-1477, jun de 2017.

Palavras Chave

carcinoma basocelular; Cirurgia micrográfica de Mohs; Retalhos.

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