Dados do Trabalho

Título

ANALISE RETROSPECTIVA DOS DESFECHOS DE VOZ E OCLUSAO EM INDIVIDUOS PORTADORES DA SEQUENCIA DE PIERRE-ROBIN, POS PALATOPLASTIA PRIMARIA, SEM PREVIA DISTRAÇAO OSTEOGENICA DE MANDIBULA.

Resumo

As características observadas em indivíduos portadores da Sequência de Pierre-Robin (SPR) podem ser descritas pela presença de microretrognatia, glossoptose e obstrução da via aérea¹, podendo estar associadas à fenda palatina em 73-90% dos casos². Nos indivíduos portadores de fenda palatina, objetiva-se sua correção por meio da palatoplastia primária com veloplastia intra-velar, visando proporcionar uma melhor qualidade durante a fonação, oferecendo assim assistência à uma melhor comunicação e integração social.
O presente estudo tem por objetivo apresentar os desfechos de voz e oclusão a partir da análise retrospectiva de 27 (vinte e sete) prontuários de indivíduos nascidos com a SPR, não abordados pela técnica de distração osteogênica de mandíbula previamente, e que foram assistidos com correção primária do palato no Hospital SOBRAPAR – Crânio e Face entre o período de 2010 a 2020.

Introdução

A Sequência de Pierre-Robin (SPR) foi inicialmente descrita observando-se a presença de microretrognatia e glossoptose em crianças com obstrução da via aérea¹. A associação de fenda palatina³ posteriormente foi inserida como característica presente em grande parcela da população acometida pela SPR, por ter sido observada em cerca de 73-90% dos casos². A prevalência da SPR é de 1 a cada 8500 nascidos vivos e uma taxa de mortalidade de 3,6 - 21%² variando em países de acordo com seu desenvolvimento socioeconômico, evidenciando a necessidade de políticas públicas e o despertar do interesse médico para as malformações craniofaciais.
A hipoplasia mandibular é fator determinante para a oclusão do indivíduo portador da SPR. A característica observada no hipodesenvolvimento da mandíbula prejudica a sua relação anteroposterior com a maxila, influenciando negativamente a função mastigatória do indivíduo acometido pela SPR, bem como predispor a patologias relacionadas à maloclusão.
Crianças acometidas pela fenda palatina sofrem as influências diretas que esta exerce sobre a fala, por meio da alteração da anatomia e funcionalidade da musculatura do palato mole, consequentemente desencadeando a insuficiência velofaríngea (IVF).
Por consequência, a insuficiência velofaríngea pode acarretar a diminuição do volume oral, permitindo erros de articulação e disartria, diminuindo a compreensão geral da fala.⁴ ⁵
A abordagem terapêutica por meio da palatoplastia primária associada a veloplastia intra-velar é reconhecida como tratamento cirúrgico de escolha em busca de garantir uma capacidade de fonação eficiente, além de ressonância vocal satisfatória, possibilitando uma boa comunicação e integração social ao indivíduo.
A função velofaríngea pode ser analisada, pelo profissional assistente, de forma objetiva por meio da avaliação perceptivo-auditiva da voz, aferindo-se sua ressonância e a classificando de acordo com a presença e a intensidade da hipernasalidade.⁴
O presente estudo tem como objetivo apontar os resultados de voz e oclusão obtidos em 27 (vinte e sete) indivíduos portadores da SPR submetidos à palatoplastia primária, sem prévia distração osteogênica mandibular, tratados no Hospital SOBRAPAR – Crânio e Face entre o período de 2010 a 2020.

Objetivo

Apresentar os desfechos de voz e oclusão em indivíduos portadores da Sequência de Pierre-Robin submetidos à palatoplastia primária sem prévia distração osteogênica mandibular do Hospital SOBRAPAR – Crânio e Face entre o período de 2010 a 2020.

Método

Dados obtidos por meio de da análise retrospectiva de 27 (vinte e sete) prontuários de indivíduos que foram acompanhados e submetidos à palatoplastia primária com veloplastia intra-velar em nosso serviço entre os anos de 2010 e 2020, com idades entre 14 e 18 meses de idade, execução mais tardia comparativamente à idade dos não portadores da SPR, segundo protocolo institucional. Este, elaborado especificamente para os portadores da SPR, com finalidade de diminuir os riscos de insuficiência respiratória pós-palatoplastia, auxiliado pelo crescimento facial que, até os 2 (dois) anos de idade, propicia um aumento do diâmetro da via aérea em até 3,5x. ⁶
Dois cirurgiões sêniors e uma fonoaudióloga especialista em insuficiência velofaríngea avaliaram, em indivíduos maiores que 3 (três) anos, a qualidade final da voz, a qual foi analisada por meio da ressonância vocal sendo classificada entre: 1- equilíbrio oronasal, 2- hipernasalidade leve, 3- hipernasalidade moderada, 4- hipernasalidade severa. Considerando como sucesso na qualidade final da voz os indivíduos classificados em 1 e 2.
A oclusão foi avaliada de forma objetiva, em indivíduos maiores que 5 (cinco) anos, durante as consultas ambulatoriais por cirurgiões sêniors e cirurgiões-dentistas segundo a classificação de Angle⁷ em relação oclusal de classe I, classe II e classe III.
Os indivíduos selecionados foram classificados quanto ao grau de severidade dos sintomas da SPR segundo a classificação de Cole et al.⁸ e as complicações secundárias às palatoplastias foram estratificadas segundo a classificação modificada de Clavien-Dindo.⁹

Resultado

Durante seleção dos prontuários, das análises da voz, 11 (onze) indivíduos foram excluídos do estudo por ausência de dados relativos à análise de ressonância vocal durante as consultas ou pela incapacidade de fala dos indivíduos em sua última consulta, assim como, das análises de oclusão, 13 (treze) indivíduos foram excluídos pelo mesmo motivo.
Dos 15 (quinze) indivíduos submetidos à análise da voz, 9 (nove) (60%) são do sexo masculino, 6 (seis) (40%) são do sexo feminino. A média de tempo entre a cirurgia e a última avaliação foi de 7 (sete) anos. Nenhum dos pacientes era portador de qualquer síndrome associada e a média de idade a qual foram submetidos ao tratamento cirúrgico foi aos 16 (dezesseis) meses de idade.
Dos 13 (treze) indivíduos submetidos à análise de oclusão, 8 (oito) (61,54%) são do sexo masculino, 5 (cinco) (38,46%) são do sexo feminino. A média de tempo entre a cirurgia e a avaliação foi de 7 (sete) anos. Nenhum dos pacientes era portador de qualquer síndrome associada e a média de idade a qual foram submetidos ao tratamento cirúrgico foi aos 16 (dezesseis) meses de idade.
Nenhum dos indivíduos avaliados apresentam grau avançado (3) de severidade dos sintomas da SPR segundo classificação de Cole et al.⁸
De acordo com os dados avaliados, temos como resultado analítico:
Entre os 15 (quinze) indivíduos avaliados quanto a qualidade da voz, 13 (treze) (86,7%), foram classificados como equilíbrio oronasal, 1 (um) (6,67%) foi classificado como hipernasalidade leve, 1 (um) (6,67%) foi classificado como hipernasalidade moderada e nenhum indivíduo foi classificado como hipernasalidade severa.
Conforme dados obtidos, a taxa de sucesso no tratamento da voz destes indivíduos foi de 93,33% e a taxa de insucesso foi de 6,67%.
Em relação à oclusão, 13 (treze) indivíduos foram avaliados. Destes, 11 (onze) (85%), foram classificados com relação oclusal de classe I (figura 1 e 2) e 2 (dois) (15%) de classe II em última consulta de acompanhamento. Nenhum indivíduo encontrou-se em relação oclusal de classe III.
Conforme a classificação modificada de Clavien-Dindo⁹ , 1 (um) (6,67%) indivíduo dos 15 (quinze) analisados apresentou fístula em palato de 4 (quatro) milímetros tipo IV de Pittsburgh¹⁰ que demandou reabordagem cirúrgica (Clavien-Dindo tipo IIIb) (figura 3).

Discussão

Os indivíduos portadores da Sequência de Pierre-Robin demandam cuidados multidisciplinares desde o início da vida para que se possa garantir uma baixa morbi-mortalidade a despeito das múltiplas alterações anatômicas associadas.
O presente estudo retrospectivo analisou que o tratamento da fenda palatina, realizado por meio de palatoplastia primária associada a veloplastia intra-velar tem apresentado resultados positivos ao longo dos anos nestes indivíduos, atingindo uma boa qualidade de voz em 93,33% dos casos e de oclusão classe I em 85% dos tratamentos realizados e acompanhados neste serviço.
Como fator determinante do alto índice de sucesso dos resultados contemplados em avaliação por este estudo, destaca-se a necessidade de tratamento multidisciplinar, das ciências da saúde como a cirurgia plástica, odontologia, psicopedagogia, fonoaudiologia, otorrinolaringologia e a assistência social.

Conclusão

Os indivíduos portadores da Sequência de Pierre-Robin submetidos a palatoplastia primária, sem prévia distração osteogênica de mandíbula, amparados pela terapia reabilitadora multidisciplinar ofertada pelo Hospital SOBRAPAR – Crânio e Face entre os anos de 2010 e 2020 apresentaram desfecho satisfatório de fala e oclusão com baixa taxa de complicação pós-operatória.

Referências

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2. A. Côté, et al., Pierre Robin sequence: Review of diagnostic and treatment challenges, Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. (2015)
3. P. Robin, Glossoptosis due to atresia and hypotrophy of the mandible. Am J Dis Child (1934)
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5. A. S. B. Roessingh et al., Speech prognosis and need of pharyngeal flap for non-syndromic vs syndromic Pierre Robin Sequence, Journal of Pediatric Surgery (2008)
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10. Smith DM, Vecchione L, Jiang S, Ford M, Deleyiannis FW, Haralam MA, Naran S, Worrall CI, Dudas JR, Afifi AM, Marazita ML, Losee JE. The Pittsburgh Fistula Classification System: a standardized scheme for the description of palatal fistulas. Cleft Palate Craniofac J. 2007

Palavras Chave

Sequência de Pierre-Robin; Palatoplastia primária; fenda palatina

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