Dados do Trabalho

Título

MAMOPLASTIA REDUTORA EM GIGANTOMASTIA SEM INCISAO VERTICAL: RELATO DE CASO

Resumo

Introdução: A gigantomastia é uma condição caracterizada pelo aumento excessivo das mamas, causando sintomas como dor nas costas e no pescoço, lesões na pele e dificuldades psicossociais. Pode ser desencadeada por fatores hormonais, gestação, fibroadenomas ou predisposição genética. O tratamento inclui opções clínicas, como perda de peso e uso de sutiãs especiais, mas quando essas medidas não são eficazes, a cirurgia de redução mamária é uma opção para melhorar a qualidade de vida das pacientes. Métodos: Paciente feminina, 42 anos, com gigantomastia desde a adolescência, sem comorbidades significativas. Única gestação aos 18 anos. IMC de 27. Exames pré-operatórios não mostraram malignidades. Distância entre esterno e CAP era de 44 cm, acima do ideal. Na abordagem, optou-se por enxertia de aréola. Marcação prévia para cirurgia seguindo a técnica de Pitanguy, com pontos A, B, C, D, E, mantendo a marcação tradicional como segurança para conversão do procedimento se necessário. Resultados: Realizado Mamoplastia Redutora sem cicatriz vertical, com enxertia do CAP. Conclusão: A mamoplastia redutora em casos de gigantomastia é complexa e requer avaliação individualizada. O foco é aliviar os sintomas relacionados ao peso excessivo das mamas, melhorar o formato e estética pós-operatória, e aumentar a qualidade de vida.

Introdução

A gigantomastia ou macromastia é caracterizada por uma hipertrofia acentuada nas mamas, onde há uma predominância de parênquima mamário sem muito excesso de pele1. Além do volume exagerado de mama se caracteriza também pela distância longa entre o terço medial de clavícula e a borda do complexo areolar e a desproporção da glândula e o restante do corpo. Seu surgimento pode estar relacionado à alteração hormonal durante a adolescência, gestação, presença de fibroadenoma, associação a doenças autoimunes e história familiar, bem como causa idiopática2.
O volume mamário de ressecção de tecido mamário pós-operatório na gigantomastia varia na literatura com valores acima de 1500g3 e 1800g1 por cada mama.
Dentre os sintomas mais comuns entre pacientes com gigantomastia, podem-se incluir dorsalgia, cervicalgia, lesões de pele nos ombros pelo posicionamento do sutiã, dermatite/maceração inframamária, além de infecção local. Ademais, há um envolvimento psicossocial de pacientes com gigantomastia, devido enorme dificuldade de vestirem-se adequadamente e prejuízo nas atividades diárias, como realização de atividade física.1,4
O tratamento clínico da gigantomastia baseia-se na perda ponderal e utilização de sutiãs especiais para melhor sustentação das mamas, todavia quando esta tentativa de melhora clínica não é sucedida, a mamoplastia redutora torna-se uma opção de tratamento cirúrgico efetivo, na qual haverá ressecção de excesso de parênquima mamário, remoldando o formato das mamas e consequentemente melhora na qualidade de vida destas pacientes.

Objetivo

Realizar Redução mamária em gigantomastia sem incisão vertical.

Método

Paciente feminina, 42 anos, com história de hipertrofia mamária desde a adolescência. Negou comorbidades, tabagismo ou etilismo. Referiu apenas uma gestação aos 18 anos. Paciente com IMC de 27. Ultrassom de mamas e mamografia pré-operatória sem achados de malignidades.
Na avaliação pré operatória, verificou-se que a distância entre a fúrcula esternal ao Complexo Aréolo-Papilar (CAP) da paciente era de 44 cm.
Segundo a literatura, a distância ideal entre esterno e CAP é entre 19-21 cm1, logo foi realizada marcação a Ariê-Pintanguy5,6 do ponto A em 3 alturas (19, 20 e 21 cm). Tomado como base para planejamento dos demais pontos, 21 cm. Pela distância esterno-CAP da paciente >40 cm, optado pela enxertia de aréola.
Foi traçada uma linha hemiclavicular em direção ao CAP, realizado marcação de pontos a 19, 20 e 21 cm de distância (Ponto A). A partir deste ponto foram marcados pontos B e C, em disposição triangular com o ponto A, e em seguida pontos D e E, que correspondem aos limites medial e lateral da incisão horizontal, conforme técnica de Pitanguy. A partir do Ponto A, foi traçada uma linha contínua, de 9 cm de comprimento, onde marcou-se um ponto “F”. A seguir, foi realizada a marcação de uma parábola seguindo os pontos B, F e C, respectivamente, em padrão fusiforme, conforme figura abaixo (Fig1). Durante o procedimento foi mantida a marcação tradicional, caso houvesse necessidade de conversão para secção da mama segundo a técnica de Pitanguy.

Resultado

Paciente submetida à cirurgia em decúbito dorsal horizontal sob anestesia geral. Realizada infiltração mamária com solução de adrenalina 1:200.000, captação de aréola para enxertia (Fig. 2 superior esquerdo) e mergulhadas em SF 0,9%.
Realizada bipartição das mamas (Fig. 2 superior direito) segundo a marcação planejada, com ressecção de pilares medial e lateral excedentes do pólo inferior, e ressecção de excedente da região central do pólo superior, após planejamento do pedículo superior (Fig. 2 inferior esquerdo).
Fixação de pedículo inferior (pedículo de Liacyr-Ribeiro tipo I)7,8 superiormente, medindo 8 x 8 cm (Fig. 2 inferior direito) na aponeurose do músculo peitoral e fixação de pedículo superior dobrado sobre o retalho inferior, para conferir maior projeção da mama. Devido às grandes dimensões foi inevitável a união da incisão horizontal. Com isso, foi realizado sutura com vicryl 2-0 na projeção do sulco intermamário, objetivando melhor definição do mesmo. Realizada a montagem da mama, com ajuste do tamanho de base do pedículo, de forma que houvesse boa coaptação de borda superior e linha horizontal, após a devida compensação.
Repetido o processo na mama contralateral, revisão de hemostasia e drenagem com dreno de Blake. Sutura em 3 planos com fios nylon 3-0.
A paciente foi colocada em posição sentada, e reposicionadas as aréolas com o pilar medindo 5 cm a partir de sua base (incisão horizontal), desepitelização do local e enxertia do CAP, fixado com nylon 5-0 e 4-0 e por fim, confecção de curativo de Brown.
Ao término da cirurgia, contabilizado ressecção de 2.000g de parênquima mamário do lado direito e 2.200g do lado esquerdo.
O resultado final produziu uma única incisão no sulco inframamário, sem incisão vertical, e enxerto areolar. (Fig. 3)
Paciente no pós-operatório permaneceu em uso de antibioticoprofilaxia estendida com cefazolina. Apresentou boa evolução clínica, no 5º pós operatório foi retirado dreno de Blake e no 7° pós operatório foi retirado curativo de Brown, mostrando total integração do enxerto ao leito (Fig. 4). Paciente não apresentou hematoma, deiscência ou infecção de ferida no pós operatório. Mantida internada para melhor acompanhamento, recebendo alta após retirada do curativo de Brown.

Discussão

A mamoplastia redutora na gigantomastia é uma cirurgia com inúmeras dificuldades, entre elas a preservação vascular para boa perfusão tecidual do pedículo. A técnica pode ser escolhida baseada no tamanho da mama, e avaliação do risco de complicações vasculares, mais especificamente complicações venosas para o CAP, mais frequentes em pacientes com distância entre fúrcula esternal e aréola >30 cm9, pela maior probabilidade de rotação inadequada ou torção no pedículo.4
Para pacientes quem necessitem de ressecções de mais de 1000g de tecido mamário, há uma predileção pelos cirurgiões por evitar técnicas que utilizem pedículos areolados. Devido viabilidade do pedículo ser questionável nessas populações, essas técnicas aumentam o risco de isquemia e necrose de CAP. O enxerto livre de aréola vem, nesse contexto, para minimizar a perda de CAP em pacientes com gigantomastia.
A mamoplastia redutora a Pitanguy, uma das mais utilizadas pelos cirurgiões plásticos, envolve a realização de incisão vertical, e consequentemente presença de junção do T. O tecido da junção do T recebe suprimento vascular reduzido, comprometendo a integração da enxertia de CAP, com maiores riscos de deiscência de ferida operatória. Desta forma, há grande benefício na realização do enxerto em área livre de incisão.
Entre outras vantagens da técnica de mamoplastia redutora com enxerto de CAP sem incisão vertical são a satisfação estética, visto que a única incisão resultante é a horizontal, originando um resultado próximo do natural, além da melhora da projeção da mama com a utilização de dois retalhos (superior e inferior), que podem ser fixados mais superiormente ao músculo peitoral.4,10
Esta técnica apresenta como desvantagens a perda da sensibilidade areolar, impossibilidade de amamentação, redução ou ausência da projeção papilar pós operatória e hipopigmentação do CAP, principalmente em pacientes negras 3,11,4, mas que pode ser resolvido com a utilização de um enxerto de CAP mais delgado e tatuagem para repigmentação.

Conclusão

A realização de mamoplastia redutora em casos de gigantomastia é desafiadora, devendo ser avaliadas vantagens e desvantagens das diferentes técnicas e aplicabilidade individual a cada paciente, bem como manter enfoque no objetivo principal: melhora de sintomas álgicos relacionados ao excesso de peso das mamas, satisfação do formato e visual estético mamário no pós-operatório e melhora geral na qualidade de vida.

Referências

1. NELIGAN, PC. PLASTIC SURGERY – BREAST, 3ª Edição, Vol. 5, Elsevier, 2013
2. JÚNIOR IM, FREITAS RS, BUDEL VM, et al. Gigantomastia gestacional: como abordar essa situação clínica. Rev. Bras. Cir. Plást. 2015; 30(1):134-137
3. LO AY, YU RP, RAGHURAMA, et al. Patient Characteristics Associated with Free Nipple Graft Reduction Mammoplasty. Cureus. 2020. 12(7):e9063
4. VÁZQUEZ AO, HANSEN PY, KOMBERG J, et al. Free Nipple Graft Breast Reduction with out a Vertical Incision. PRS Global Open. 2022.
5. ROSA LA, GASPERONI, HAKME F. Mamoplastia redutora com realização da técnica de Pitanguy, associada ao retalho de Silveira Neto para ascensão de complexo areolopapilar. Rev. Bras. Cir. Plást. 2017;32(3):346-352
6. Pitanguy I, Salgado F, Radwansky HN. Reduções mamárias: técnicas pessoais sem descolamento cutâneo. In: Mélega JM, ed. Cirurgia plástica: fundamentos e arte. Cirurgia Estética. Rio de Janeiro: Médica e Científica; 2003. p. 477-84
7. RIBEIRO L. Cirurgia Plástica da Mama. Rio de Janeiro: Medsi;1989
8. RIBEIRO L. A new technique for Reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg 1975;55(3):330-4
9. O'Dey DM, Baltes P, Bozkurt A, Pallua N: Importance of the suprasternalnotch to nippledistance (SSN:N) for vascular complications of the nipple areola complex (NAC) in the superior pedicle vertical mammaplasty: a retrospectiveanalysis. Plast Reconstr Surg. 2011, 64:1278-1283. 10.1016/j.bjps.2011.05.012
10. FAULKNER HR, MERCERON T, WANG J, et al. Safe Reproductible Breast Reduction. PRS Global Open. 2023.
11. GUIDEI L, BANSIL HA, STUCKEY A, el at.Nipple-sparing Mastectomy and Ptosys: Using a Free Nipple Graft with Tissue Expander Reconstruction. PR Global Open. 2020

Palavras Chave

Descritores: Retalho de pediculo inferior. Mama volumosa. Técnica cirúrgica. Técnicas do pedículo inferior; CIRURGIA REPARADORA DAS MAMAS; Mama

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