Dados do Trabalho

Título

TRANSPOSIÇAO DE BOLSAS ASSOCIADA A BLEFAROPLASTIA INFERIOR: DESCRIÇAO DE TECNICA CIRURGICA

Resumo

Introdução: A blefaroplastia associada a transposição de bolsas é um dos procedimentos que mais rejuvenescem a face. Trata-se de uma cirurgia que possui uma demanda técnica importante, pela delicada anatomia da região órbito-malar e pelo riscos de complicações. Uma abordagem transconjuntival oferece vantagens distintas no apagamento do sulco lacrimal, liberando o ligamento orbicular de retenção com a subsequente adição de volume ao sulco lacrimal e à área malar superior. Este artigo descreve uma técnica cirúrgica utilizando uma agulha de Casagrande modificada.

Métodos: É realizada a blefaroplastia inferior pela técnica transconjuntival. É realizada dissecção em um plano abaixo do músculo orbicular, com abertura do septo orbital e exposição das bolsas de gordura. É realizado descolamento em região superior do osso maxilar para acomodação das bolsas. Com o auxílio de uma agulha de Casagrande modificada, é realizada a técnica de transposição de bolsas de gordura da pálpebra inferior.

Resultados: 44 pacientes foram submetidos à técnica cirúrgica entre os meses de outubro de 2023 e maio de 2024. Não houveram complicações maiores com a técnica realizada. Todos os pacientes demonstraram um elevado grau de satisfação com o procedimento realizado.

Discussão: Muitas técnicas foram descritas para o tratamento do sulco nasojugal, no entanto, nenhuma abordagem única é considerada padrão. A liberação do ligamento abaixo do sulco nasojugal e do sulco orbitomalar é a manobra mais importante para corrigir efetivamente a deformidade, e é uma etapa essencial em muitas técnicas de blefaroplastia da pálpebra inferior. A amenização do sulco nasojugal pela transposição de bolsas de gordura rejuvenesce a face e traz grande satisfação aos pacientes, associada ao uso de instrumentos minimamente traumáticos como a agulha de Casagrande modificada, essa técnica também traz segurança e facilidade ao cirurgião plástico.

Conclusão: A complexidade da correção da deformidade do sulco nasojugal é evidente pela variedade de abordagens terapêuticas disponíveis. Com a técnica demonstrada neste artigo, concluímos que o uso da agulha de Casagrande modificada deve estar presente no arsenal terapêutico do cirurgião plástico pelos seus benefícios em relação à técnica cirúrgica tradicional.

Introdução

A blefaroplastia, em conjunto com a elevação dos tecidos da região malar é um dos procedimentos cirúrgicos que mais rejuvenescem a aparência do paciente (1). Com a transposição das bolsas de gordura é possível tratar o excesso de volume em locais indesejados, reposicionando os tecidos e amenizando deformidades da pálpebra inferior. É o procedimento mais eficiente para tratar o sulco nasojugal proeminente e festoons (1,2). A blefaroplastia inferior com reposicionamento de gordura por meio de uma abordagem transconjuntival oferece vantagens distintas no apagamento do sulco lacrimal, liberando o ligamento orbicular de retenção com a subsequente adição de volume ao sulco lacrimal e à área malar superior (3).

Trata-se de uma cirurgia que possui uma demanda técnica importante e que tem pouca margem para erro, pelo risco de complicações, como sangramento, contratura cicatricial da lamela média, exposição escleral e ectrópio. É uma preocupação dos cirurgiões minimizar o trauma do acesso cirúrgico, dissecar as estruturas através de planos avasculares da face média, limitar a liberação dos ligamentos de retenção específicos da região malar necessários para a mobilização das bolsas, evitar tensão, e excisar a pele de forma conservadora na blefaroplastia inferior (1).

Neste artigo, descrevemos uma nova técnica para a blefaroplastia inferior transconjuntival em que usamos uma agulha de Casagrande modificada para facilitar e diminuir o trauma na transposição de bolsas de gordura.

Objetivo

Descrever técnica cirúrgica para transposição de bolsas de gordura em pálpebra inferior, utilizando uma agulha de Casagrande modificada.

Método

INDICAÇÃO CIRÚRGICA

Esse procedimento cirúrgico é indicado para pacientes com excedente cutâneo em pálpebra inferior associado a um sulco nasojugal marcado.

MARCAÇÃO PRÉ OPERATÓRIA

A marcação pré operatória é realizada com o paciente em pé. São realizadas 3 marcações na região da região malar. A primeira a cerca de 1 centímetro da linha média nasal, com distância aproximada entre elas de 0,5 centímetros. A marcação tem como objetivo medializar as bolsas de gordura durante a transposição, para uma posição mais medial, na altura do osso maxilar em sua porção superior.

TÉCNICA CIRÚRGICA

Passo 1: infiltração de solução anestésica e vasoconstritora.

A solução contém 20ml de lidocaína a 2%, associada a 20ml de ropivacaína a 10%, 40ml de soro fisiológico 0,9% e adrenalina em uma dose de 1:80.000. É realizada a infiltração na pálpebra inferior, conjuntiva e região de transposição de bolsas, cerca de 5 minutos antes da incisão.

Passo 2: Blefaroplastia inferior transconjuntival

O procedimento é iniciado por uma incisão na conjuntiva, abaixo da placa tarsal inferior, a qual possui cerca de 5 a 6mm de altura. O plano de dissecção é inferior ao músculo orbicular, até a abertura septo orbital, com identificação das bolsas de gordura da pálpebra inferior.

Passo 3: Tratamento bolsas de gordura da pálpebra inferior

É necessário avaliar a quantidade de bolsas de gordura presentes na pálpebra inferior para avaliar a necessidade de ressecção do excedente. Em casos em que há a presença de pequena quantidade de bolsas, é realizada apenas a transposição.

Para acomodação das bolsas de gordura em sua nova posição mais inferior e medial, é realizado descolamento subperiosteal em região do osso maxilar, em sua porção superior e medial, avançando cerca de 3 a 4mm, utilizando descolador de Freer.

Passo 4: Realização da transposição de bolsas de gordura

Através do uso de uma agulha de Casagrande modificada (foto 1), é realizado o ponto de entrada nas regiões previamente demarcadas. É mantido o uso de um afastador em região conjuntival para exposição das estruturas, e é realizada a entrada da agulha, da direção externa para a interna, até exposição completa da ponta da agulha. É realizada a passagem de um fio de nylon 6.0 na ponta da agulha e sem exteriorizar a agulha completamente, é realizada a transfixação dos tecidos moles em região malar, na região onde deseja-se fixar as bolsas de gordura em nova posição. Ainda com a agulha na região interna, é realizada a retirada do fio, associado a um ponto em U nas bolsas e sutura, dessa forma, acomodando as bolsas no novo local desejado. O procedimento é repetido nos três pontos demarcados.

Passo 5: Fechamento da conjuntiva e ressecção do excedente cutâneo

É realizado o fechamento da conjuntiva com sutura contínua, utilizando fio de nylon 5.0. É realizada incisão na pele da pálpebra inferior, com descolamento de retalho cutâneo e retirada do excedente cutâneo.

Resultado

Foram realizados entre os meses de outubro de 2023 e maio de 2024, um total 44 procedimentos, todos realizados pelo mesmo cirurgião, especialista em cirurgia orbitopalpebral. Os pacientes eram na maioria do sexo feminino (85%), com idade média de 58 anos. Foi realizado acompanhamento entre 1 a 8 meses de pós operatório.

Não houveram complicações maiores com a técnica cirúrgica realizada, como hematomas ou formação de ectrópio, durante o período de acompanhamento. Apenas ocorreram pequenas equimoses nos locais de entrada da agulha e associado a um edema leve local.

Todos os pacientes apresentaram elevado grau de satisfação com o procedimento cirúrgico realizado, com impacto importante no rejuvenescimento do terço superior da face (foto 2, 3, 4, 5)

Discussão

Com o envelhecimento ocorre uma atenuação do ligamento órbito-malar e descida da gordura malar expondo a gordura orbital e o sulco entre a superfície criada pelo contorno da gordura palpebral inferior e a borda da gordura malar (4). As "olheiras" são um desafio para tratar, tanto cirurgicamente quanto não cirurgicamente, devido à sua natureza multifatorial (5). Os preenchedores com ácido hialurônico, têm ganhado cada vez mais espaço no tratamento dessa deformidade, devido a facilidade do uso, previsibilidade dos resultados e ser um procedimento minimamente invasivo (6).
Porém, as camadas teciduais da pálpebra são muito finas, sua anatomia é complexa e ainda há um plano de aplicação de difícil canalização, tornando o preenchimento com ácido hialurônico um procedimento que tem resultados limitados e não isento de riscos (3, 5). Alguns desses riscos são a correção mínima do sulco, bolsas oculares aumentadas, festoons, e abaulamentos de longa duração e difícil remoção. O preenchedor injetado, seja ele ácido hialurônico ou lipoenxertia, tende a se acumular acima ou abaixo do ligamento se o ligamento não for liberado antecipadamente (3).
Golberg (7), em 1999, publicou um trabalho demonstrando a correção da deformidade do sulco através da reposição da gordura orbital pela incisão transconjuntival. Enxerto de gordura também tem sido usado para preencher a deformidade do sulco nasolacrimal (8).
O sulco nasojugal é um composto por um ligamento osteocutâneo verdadeiro, consistentemente encontrado na maxila, entre as partes palpebral e orbital do orbicular do olho. Também conhecido como sulco lacrimal, é um sulco cutâneo distinto que se estende inferolateralmente do canto medial até aproximadamente a linha pupilar medial e se torna progressivamente mais proeminente com o envelhecimento (9).

A liberação do ligamento abaixo do sulco nasojugal e do sulco orbitomalar é a manobra mais importante para corrigir efetivamente a deformidade, e é uma etapa essencial em muitas técnicas de blefaroplastia da pálpebra inferior, seja realizada por meio da abordagem transconjuntival ou subciliar (3).

Muitas técnicas foram descritas para o tratamento do sulco nasojugal, no entanto, nenhuma abordagem única é considerada padrão. Alguns cirurgiões plásticos tendem a evitar a blefaroplastia de reposicionamento de gordura transconjuntival pelo risco de complicações. No entanto, melhorias significativas podem ser alcançadas com esta técnica em pacientes adequadamente selecionados (3). Como demonstramos em nossos resultados, a amenização do sulco nasojugal pela transposição de bolsas de gordura rejuvenesce a face e traz grande satisfação aos pacientes, associada ao uso de instrumentos minimamente traumáticos como a agulha de Casagrande modificada, essa técnica também traz segurança e facilidade ao cirurgião plástico.

Conclusão

A complexidade da correção da deformidade do sulco nasojugal é evidente pela variedade de abordagens terapêuticas disponíveis. Esta diversidade destaca a ausência de uma única solução para o problema. A literatura aborda tanto intervenções mais invasivas, muitas vezes em conjunto com cirurgias, quanto técnicas menos agressivas, como o uso de preenchimentos à base de gordura ou ácido hialurônico. O sucesso na abordagem dessa condição requer do cirurgião não apenas um profundo entendimento da anatomia periorbital, conhecimento sobre o processo de envelhecimento, mas também familiaridade com as técnicas específicas empregadas para a correção eficaz do sulco nasojugal (4).
Com a técnica demonstrada neste artigo, concluímos que o uso da agulha de Casagrande modificada é seguro, traz resultados satisfatórios, facilidade de aprendizado e de uso, e deve estar presente no arsenal terapêutico do cirurgião plástico.

Referências

1. Wong, Chin-Ho MMed(Surg), FAMS(PlastSurg)1; Hsieh, Michael Ku Hung MRCS(Ed), MMed(Surg)2; Mendelson, Bryan FRCS(Ed), FRACS, FACS3. Midcheek Lift by Dissecting through the Facial Soft Tissue Spaces. Plastic and Reconstructive Surgery 151(6):p 941e-946e, June 2023.
2. Chon BH, Hwang CJ, Perry JD. Treatment options for lower eyelid festoons. Facial Plast Surg Clin North Am. 2021;29:301–309.
3. Chen, Jianwu MD1; Wu, Yanhong MM1; Wang, Yuzhi MM1; Zhang, Bin MM1; Tang, Jianbing MD1; Wang, Zhongshan MD1; Huang, Wenhua MD2; Cheng, Biao MD1. Transconjunctival Fat Repositioning Blepharoplasty: Is Excess Fat Herniation a Prerequisite?. Plastic and Reconstructive Surgery 153(5):p 1039-1046, May 2024.
4. Machado, William de A; Pessoa, Salustiano G.P.; Muniz, Vitor V. Revista de Medicina da UFC. 2017;57(1):43-47.
5. Dias, Gilmasa D. R.; Borda, André. Aesthetic approach to the lower eyelid – A review of the main therapeutic options. Research, Society and Development, v. 10, n.5, e28710515033, 2021(CC BY 4.0) | ISSN2525-3409.
6. Sharad, J. Dermal fillers for the treatment of tear trough deformity: a review of anatomy, treatment techniques, and their outcomes. J Cutan Aesthet Surg. 2012:5(4)229-38.
7. Goldberg RA. Transconjunctival orbital fat repositioning: Transposition of orbital fat pedicles into a subperiosteal pocket. Plastic & Reconstructive Surgery. 2000;105(2):743-51.
8. Butterwick KJ, Nootheti PK, Hsu JW, Goldman MP. Autologous fat transfer: an in-depth look at varying concepts and techniques. Facial Plast Surg Clin North Am. 2007;15:99-111.
9. Wong, Chin-Ho M.R.C.S.(Ed.), F.A.M.S.(Plast. Surg.); Hsieh, Michael K. H. B.Sc.; Mendelson, Bryan F.R.C.S.(Ed.), F.R.A.C.S., F.A.C.S.. The Tear Trough Ligament: Anatomical Basis for the Tear Trough Deformity. Plastic and Reconstructive Surgery 129(6):p 1392-1402, June 2012.

Palavras Chave

Blefaroplastia

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