Dados do Trabalho

Título

RETALHO RINTALA: UM CASO DE NECROSE NASAL ASSOCIADO AO TABAGISMO

Resumo

O relato em questão aborda a utilização do Retalho de Rintala como uma opção para reconstrução em defeitos na região nasal, como os causados após exérese de lesões por Carcinoma basocelular (CBC). Sendo descrito na literatura como uma técnica eficaz estética e funcionalmente. No entanto, a realização de retalhos cutâneos de face em paciente tabagistas pode ser desafiadora, devido ao risco aumentado de complicações como a necrose. O tabagismo compromete a cicatrização ao afetar a circulação sanguínea e promover alterações celulares adversas, diminuindo a viabilidade tecidual. Apresentamos o caso clínico de paciente de 60 anos sem comorbidades associadas, porém tabagista com alta carga tabágica que, apesar das orientações de cessação do tabagismo e de ter suspendido o uso da nicotina no pré-operatório, retornou o hábito no pós-operatório evoluindo com necrose da ponta nasal reconstruída. Dessa forma, concluímos a importância da suspensão do tabagismo no pré e pós-operatórios para melhores resultados e minimização de complicações.

Introdução

Em primeira análise, os retalhos cutâneos apresentam o próprio sistema de vascularização, sem depender do leito receptor para o seu suprimento. Desse modo, as complicações relacionadas a esse tipo de procedimento envolvem fatores intrínsecos, como o biológico e a imunidade e fatores extrínsecos, como cuidados pós-operatórios e hábitos de vida, como é o caso do tabagismo¹. Assim, a necrose, complicação comumente relacionada aos retalhos, está intimamente ligada ao hábito de fumar, haja vista que as substâncias químicas do cigarro provocam danos a níveis moleculares, envolvendo alterações no endotélio, na circulação sanguínea, nos níveis de prostaglandinas e prostaciclinas, bem como promovem acúmulo de radicais livres que, somado às alterações celulares, diminuem a viabilidade tecidual e reduzem a circulação local, levando, portanto, à necrose³. Inúmeras são as técnicas de retalhos descritas para correção de defeitos de face, sejam por alterações congênitas ou adquiridas, como por exemplo as lesões de pele por neoplasias, como o carcinoma basocelular (CBC) câncer de pele mais incidente nos humanos, principalmente em pessoas de pele clara e histórico de exposição solar. Esse tipo de neoplasia tem comportamento invasivo local e baixo risco de evolução para metástases, dessa forma as excisões cirúrgicas quando realizadas precocemente tem alto poder curativo. Associado a fotoexposição esse tipo de lesão aparece normalmente nas áreas mais fotoexpostas como face e região cervical, pela região nasal ser a área mais projetada da face, principalmente a ponta nasal, o CBC nasal é comumente diagnosticado. Após exérese das lesões é criado um defeito, é comum que esses defeitos não sejam fechados com síntese primária, e é quando a cirurgia plástica lança mão de técnicas mais avançadas como os retalhos para correção estética e funcional dos mesmos.5 Entre as técnicas de retalhos para reconstrução de defeitos de ponta e dorso nasal o Retalho de Rintala é bem consagrado e executável². Retalho retangular, linear e deslizante com pedículo único que pode ser deslocado da região glabelar até região de ponta nasal, podendo ser necessário ou não a confecção de triângulos de burrow bilateralmente para compensação das margens da ferida.4,6

Objetivo

Investigar o tabagismo como um fator extrínseco importante no que tange às complicações de cicatrização de retalhos e feridas. Além de relatar um caso de paciente feminina com diagnóstico de carcinoma basocelular em ponta e dorso nasal lateral a esquerda tratada com exérese das lesões, com posterior reconstrução do defeito com confecção de Retalho de Rintala em ponta nasal e síntese primária na região dorsal, e que evolui com necrose de ponta nasal possivelmente associada ao uso de tabagismo mesmo após orientações claras sobre suspensão da nicotina no pré e pós-operatórios.

Método

Relato de caso de uma mulher de 60 anos admitida no serviço de cirurgia plástica do Hospital e Maternidade Therezinha de Jesus – HMTJ em Juiz de Fora – MG encaminhada pela dermatologia com queixa de lesões em ponta nasal e dorso nasal lateral a esquerda, lesão de ponta nasal pruriginosa e sangrativa com 02 anos de evolução e crescimento progressivo sugestiva de CBC (imagem 1). Na anamnese paciente relata tabagismo de 40 maços/ano , nega comorbidades e uso de medicações de uso contínuo. Além de exames laboratoriais, raio x de tórax sem alterações e risco cirúrgico liberado pela cardiologia para o procedimento proposto, a paciente em questão recebeu orientações claras e elucidativas sobre a importância da suspensão do tabagismo prévio a abordagem cirúrgica bem como no pós-operatório. Realizada exérese de tumor de pele e anexos sugestivo de carcinoma basocelular, sendo a técnica feita em decúbito dorsal, com incisão perilesional e exérese com margens em região de ponta e dorso nasal lateral esquerdo, conforme marcações realizadas no intraoperatório (imagem 2). Confeccionado o retalho de avanço Rintala com triângulos de compensação em borda inferior da sobrancelha, revisado hemostasia e suturado pele com mononylon 4- 0 e 5-0. Em lesão de dorso lateral esquerdo realizado síntese primária com mononylon 4-0, e reavaliado curativos oclusivos. Ao final, as lesões foram enviadas ao anatomopatológico, sendo confirmado o diagnóstico de CBC nodular multicêntrico.

Resultado

Procedimento cirúrgico foi realizado sem intercorrências conforme técnicas descritas na literatura, sendo evidenciado que o retalho em questão é uma técnica eficaz e reprodutível para reconstruções de defeitos em pontas nasais. Cirurgia foi realizada após paciente relatar ter suspendido o uso da nicotina previamente conforme as orientações médicas. Recebeu as orientações de cuidados inerentes e foi encaminhada para acompanhamento de pós-operatório no ambulatório de cirurgia plástica do HMTJ. No 11º dia de pós-operatório paciente foi reavaliada sendo constatado necrose da ponta nasal reconstruída( Imagens 3,4 e 5), a mesma relata ter voltado com o uso da nicotina no pós-operatório imediato mesmo na ciência dos riscos. Dessa forma, conclui-se que o tabagismo pode propiciar ou aumentar os riscos de necrose em retalhos cutâneos de face.

Discussão

O Retalho de avanço Rintala é uma técnica reconstrutiva consagrada para tratamento de defeitos cirúrgicos em casos de pacientes com Carcinoma Basocelular (CBC) em região nasal, no entanto, para o sucesso do processo de cicatrização são necessários cuidados que vão desde anamnese clara e objetiva no pré-operatório investigando comorbidades e hábitos de vida, como o tabagismo, até cuidados locais de curativos no pós-operatório. Orientações sobre a suspensão do uso da nicotina é conduta importante e definidora no prognóstico de condutas cirúrgicas. Dessa forma, nos casos de pacientes tabagista, faz-se imperioso pensar em medidas para minimizar os efeitos deletérios do cigarro, como abstinência por cerca de 3-4 semanas antes da cirurgia e 3-4 semanas no pós-operatório, utilização de retalho em dois tempos cirúrgicos distintos, uso de drogas vasoativas, terapia hiperbárica, cabendo ao médico responsável e ao paciente determinar qual a escolha mais viável, de modo a garantir o sucesso da cirurgia. O tabagismo é conhecido por ter um impacto significativo na circulação sanguínea e na cicatrização de feridas. Quando se trata de cirurgias reconstrutivas complexas, como retalhos faciais, o tabagismo pode representar um fator de risco importante para complicações pós-operatórias, incluindo a necrose do retalho. A necrose de retalho facial ocorre quando parte ou a totalidade do tecido transplantado (o retalho) não recebe sangue suficiente para sobreviver. O tabagismo afeta diretamente a saúde vascular de várias maneiras: vasoconstrição, redução do oxigênio, aumento da coagulação e retardo na cicatrização.

Conclusão

Portanto, o tabagismo é um fator de risco importante na associação da complicação de retalhos com necrose, sendo necessário medidas de controle que vão desde a alteração de hábitos de vida do paciente até o uso de medicações, com o objetivo de garantir o sucesso da cirurgia. Fumar aumenta o risco de necrose do retalho cutâneo em 12 a 20 vezes. Os sintomas agudos do tabagismo incluem vasoconstrição e alterações degenerativas na microvasculatura, como endarterite obliterativa, aumento da probabilidade de trombogênese, má cicatrização de feridas e hipóxia tecidual. O Retalho de avanço de Rintala é uma opção estética e funcional viável nos casos de defeitos em região de dorso e ponta nasal.

Referências

1- Nascimento G., et al. A Influência da nicotina no processo de cicatrização de feridas. Braz. Jour. Dev. 2021. 10.34117.
2- Guimarães M., et al. Ação da I-arginina na evolução de retalhos cutâneos de ratos sob exposição à nicotina. Rev. Col. Bras. Cir. 2013. 40(1):049-054.
3- Schenfelder G., et al. Avaliação da exposição e interrupção da nicotina em tempos diferentes na evolução de retalho cutâneo ao acaso de dorso de ratos por meio de fluxometria a laser e de picrosirius. Rev. Bras. Cir. Plást. 2008. 23(4): 322-7.
4- Brasília AG., et al. Efeito da pentoxifilina no retalho musculocutâneo transverso do músculo reto do abdome (TRAM) monopediculado em ratos expostos à nicotina. Rev. Bras. Cir. Plást. 2013. 28(supl): 1-103.
5- Leal PR., et al. Efeitos da Pentoxifilina e Cloridrato de Buflomedil em Retalhos Randomizados em Ratos sob Influência da Nicotina. Rev. Bras. Cir. Plást. 2004. V. 19 n.3 p. 31-42.
6- Rosseto M., et al. Reconstrução da columela nasal com utilização de retalhos nasolabiais bilaterais: relato de caso. Rev. Bras. Cir. Plást. 2023. 38(2): e0743.

Palavras Chave

tabagismo; retalho de rintala; necrose

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