Dados do Trabalho

Título

RECONSTRUÇAO COMPLEXA DE PAREDE TORACICA: UTILIZAÇAO DE RETALHO GRANDE DORSAL EM CASO PEDIATRICO APOS RESSECÇAO TORACICA EXTENSA POR SARCOMA DE EWING

Resumo

Introdução:
O sarcoma de Ewing é um sarcoma ósseo agressivo que afeta principalmente adolescentes e adultos jovens, cuja etiologia permanece desconhecida e diagnóstico precoce é desafiador devido à sintomatologia inespecífica.
Objetivo:
Descrever o uso do retalho do grande dorsal na reconstrução da parede torácica em um paciente pediátrico com sarcoma de Ewing, destacando a importância da escolha da técnica para manter a função e estética.
Método:
Um paciente pediátrico de 5 anos, com tumor na região da mama direita diagnosticado como neoplasia mesenquimal, foi tratado com quimioterapia neoadjuvante para sarcoma de Ewing não metastático. Após a terapia, foi submetido a toracectomia direita com ressecção de arcos costais e reconstrução utilizando retalho muscular do grande dorsal. A cirurgia envolveu incisão na região dorsal, dissecção até a crista ilíaca posterior e rotação anti-horária do retalho, fixando-o em estruturas musculares remanescentes. A reconstrução incluiu o uso de barras absorvíveis e tela absorvível, com colocação de dreno portovac.
Resultado:
A reconstrução proporcionou uma recuperação satisfatória, preservando a estabilidade da caixa torácica e função respiratória, com alta hospitalar no 10º dia pós-operatório e seguimento regular com oncologia.
Discussão:
A reconstrução da parede torácica é crucial para manter a integridade estrutural e funcional após ressecções extensas, especialmente em pacientes pediátricos, considerando o impacto no crescimento e desenvolvimento.
Conclusão:
O uso do retalho do grande dorsal demonstrou ser uma escolha eficaz para reconstrução da parede torácica em casos de sarcoma de Ewing pediátrico, garantindo funcionalidade e minimizando complicações estéticas, permitindo uma recuperação rápida e continuidade do tratamento adequado.

Introdução

Sarcoma de Ewing é uma doença agressivo de ossos e tecidos moles, ocorrendo principalmente em adolescentes e adultos jovens (1). Sua incidência varia de acordo com a etnia e com a suscetibilidade genética, além disso, a etiologia ainda permanece amplamente desconhecida (2). O diagnóstico é realizado a partir de testes moleculares que visam detectar genes de fusão característicos em combinação com exames histológicos e imunohistoquímicos convencionais (3). É desafiador realizar um diagnóstico precoce devido à apresentação tardia dos sintomas, os quais frequentemente são inespecíficos e podem simular lesões musculoesqueléticas comuns de baixo risco (4). O tratamento do sarcoma de Ewing depende de uma abordagem multidisciplinar, combinando quimioterapias neoadjuvantes e adjuvantes intensivas adaptadas ao risco de cirurgia associada ou não a radioterapia para controle primário é possível doença metastática (1). No contexto de acometimento da parede torácica, a reconstrução do defeito é desafiadora e compreende a restauração da forma, função, assim como a cobertura e proteção de estruturas vitais (5,6). Os principais músculos utilizados para a reconstrução da parede torácica são: grande dorsal, peitoral maior e reto do abdome, sendo necessário avaliar vantagens e desvantagens de cada um, adaptando às condições anatômicas e mórbidas de cada paciente. (6,7).

Objetivo

Descrever o emprego de retalho grande dorsal para reconstrução de parede torácica em caso pediátrico de Sarcoma de Ewing.

Método

Foi proposta a técnica do retalho de grande dorsal para reconstruçao da parede torácica de paciente pediátrico (5 anos) do sexo masculino encaminhado ao ambulatório de cirurgia pediátrica do Hospital Estadual Mário Covas, por tumor na região da mama direita de aproximadamente 14 cm de diâmetro. Biópsia identificou neoplasia mesenquimal de arranjo fusocelular. TC de tórax com lesão expansiva no ápice do pulmão direito e mediastino, envolvendo parede torácica, cintilografia óssea com aumento da atividade osteoblástica no segmento anterior do 5º e 8º arco costal direito.

Devido ao comprometimento de parede torácica, paciente foi encaminhada ao ambulatório de cirurgia torácica para avaliação, sendo verificada que ao realizar a ressecção da massa, haveria a necessidade de reconstrução local, portanto, paciente iniciou seguimento com equipe de cirurgia plástica de nosso serviço. Em relação ao manejo terapêutico, foi indicado pela equipe de oncologia o início protocolo família ewing não metastático, sendo indicado 7 ciclos de quimioterapia (qt) alternando entre vincristina / adriamicina / ciclofosfamida (vdf) e ciclo com ifosfamida + etoposido (ie) ao longo de 12 semanas.

Após o período de nadir da qt, foi indicada a abordagem cirúrgica para ressecção da lesão e reconstrução local no mesmo tempo cirúrgico. Em relação ao procedimento cirúrgico, realizou-se pela cirurgia torácica uma toracectomia direita com ressecção do 4º, 5º, 6º e 7º arcos costais com segmentectomia do lobo médio e ressecção diafragmática / pericárdica (massa invadia parte destas estruturas). Realizou-se reconstrução com 2 barras absorvíveis (vitagraft) junto com tela absorvível (proceed) no local do defeito. a reconstrução torácica local se deu por meio de retalho muscular de grande dorsal através de incisão em região dorsal lateral direita de aproximadamente 10 cm com dissecção em plano supra fascial de área de grande dorsal até crista ilíaca posterior inferiormente, escápula superiormente e espinhas vertebrais medialmente. Realizada desinserção de origem de crista ilíaca, e vértebras de grande dorsal e feito descolamento cranial até próximo de escápula, com rotação anti-horária do retalho muscular. Foi fixado retalho muscular em remanescente de peitoral menor, reto abdominal e peitoral maior contralateral, mantendo tela sem exposição, colocado de dreno portovac em subcut neo.

Resultado

Obtida reconstrução satisfatória da parede torácica com cobertura de estruturas vitais, mantendo caixa torácica estável para continuidade das funções fisiológicas, buscando menor impacto estético possível.
Evolução satisfatória no pós-operatório, tendo alta no 10º pós operatório e realiza seguimento com oncologia clínica.

Discussão

A reconstrução de parede torácica objetiva garantir estabilidade do sistema músculo esquelético do tórax, como forma de impedir o colabamento e realizar reparação e síntese das partes moles perdidas e que recobrem o tórax, sendo responsável pelo contorno. As ressecções extensas, principalmente se atingir toda espessura da parede torácica, são complexas. Os casos em que há ressecção dos arcos costais, cartilagens condrocostais da parede lateral ou anterior do tórax, torna-se necessário a utilização de ossos ou próteses sintéticas para a reabilitação do tórax, associado à cobertura cutânea para a estabilizar a caixa torácica e garantir fisiologia respiratória adequada. (8-13)
O tratamento das lesões malignas de parede torácica em crianças representa um desafio adicional em relação ao tratamento em adultos, pois a criança seguirá crescimento; e os tratamentos propostos, como as toracoplastia, podem ter impacto em órgãos vitais e alterar a mecânica ventilatória (14). O retalho livre do músculo grande dorsal tem a artéria toracodorsal como pedículo dominante, com capacidade de cobrir um extenso defeito de partes moles em membro superior e inferior. Além disso, apresenta pedículo longo e baixa morbidade a área doadora e menor risco de prejuízo estético (15,16).

Conclusão

Dessa forma, a escolha da técnica para o caso relatado foi assertiva por garantir funcionalidade, minimizar risco de perda do retalho e diminuir o prejuízo estético no paciente pediátrico. Buscando recuperação rápida para seguimento e continuidade do tratamento.

Referências

Referências

1. Gaspar N, Hawkins DS, Dirksen U, Lewis IJ, Ferrari S, Le Deley MC, Kovar H, Grimer R, Whelan J, Claude L, Delattre O, Paulussen M, Picci P, Sundby Hall K, van den Berg H, Ladenstein R, Michon J, Hjorth L, Judson I, Luksch R, Bernstein ML, Marec-Bérard P, Brennan B, Craft AW, Womer RB, Juergens H, Oberlin O. Ewing Sarcoma: Current Management and Future Approaches Through Collaboration. J Clin Oncol. 2015 Sep 20;33(27):3036-46. doi: 10.1200/JCO.2014.59.5256. Epub 2015 Aug 24. PMID: 26304893.
2. Wiemels JL, Wang R, Feng Q, Yee AC, Morimoto LM, Metayer C, Ma X. Birth characteristics and risk of Ewing sarcoma. Cancer Causes Control. 2023 Oct;34(10):837-843. doi: 10.1007/s10552-023-01737-4. Epub 2023 Jun 19. PMID: 37335392; PMCID: PMC10460323.
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5. Bakri K, Mardini S, Evans KK, Carlsen BT, Arnold PG. Workhorse flaps in chest wall reconstruction: the pectoralis major, latissimus dorsi, and rectus abdominis flaps. Semin Plast Surg. 2011;25(1):43-54.
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15. Pinder RM, Hart A, Winterton RI, Yates A, Kay SP. Free tissue transfers in the first 2 years of life--a successful cost effective and humane option. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010;63(4):616-22.
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Palavras Chave

SARCOMA DE EWING RETALHO MUSCULAR / RECONSTRUÇÃO TORÁCICA

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