Dados do Trabalho

Título

SISTEMATIZAÇAO DO POSICIONAMENTO DA CICATRIZ UMBILICAL NA ABDOMINOPLASTIA EM BLOCO

Resumo

A onfaloplastia é desde o início da abdominoplastia moderna um tema não muito debatido e discutido em artigos científicos e congressos mundo afora. Tornou-se então um tempo cirúrgico de muita subjetividade, com pouca equivalência entra os cirurgiões acerca do melhor formato, melhor posição, e melhor forma de realizar a onfaloplastia. A técnica de abdominoplastia com ressecção em bloco criada pelo Professor Doutor Ronaldo Pontes e mundialmente difundida por seus alunos, permite além de um tempo cirúrgico reduzido e maior previsibilidade da cicatriz resultante final, uma maior precisão e facilidade no posicionamento final da cicatriz umbilical. Através de uma forma sistematizada, com uso de materiais para medidas e referencias anatômicas, podemos obter com maior precisão o local ideal para realização da onfaloplastia, além de permitir uma maior previsibilidade do resultado final deste tempo cirúrgico, em todas as cirurgias de abdominoplastia. Sendo assim, este trabalho tem por objetivo propor uma forma sistematizada e reprodutível de encontrar a altura final e posicionamento ideal da cicatriz umbilical na realização da onfaloplastia.

Introdução

Desde meados do século 20 com o avanço das tecnologias e de um mundo cada dia mais globalizado que impõem rigorosos padrões de beleza, a busca por uma aparência e um corpo que fossem esteticamente mais “agradáveis” tornaram-se uma preocupação constante na vida da maioria das pessoas. Dessa forma, alterações físicas que deformam a imagem corporal, comprometem a autoestima, satisfação e autoconfiança das pessoas e por consequência, muitos acabam procurando por procedimentos cirúrgicos estéticos.

De acordo com a “International Society of Aesthetic Plastic Surgery” (ISAPS), o Brasil ocupa atualmente o segundo lugar no ranking internacional de realizações de cirurgias plásticas, ficando atrás somente dos Estados Unidos. Dentre as cirurgias mais realizadas, a abdominoplastia é um dos procedimentos mais populares, pois retira o excesso de gordura e flacidez de pele na região do abdome, além de conseguir corrigir a musculatura abdominal.
A abdominoplastia é um procedimento caracterizado pela ressecção total de tecido subcutâneo excedente na região abdominal, por meio de uma incisão transversa baixa no abdome e dissecção medial até a margem costal. A cirurgia também consiste na correção musculo-aponeurótica, tendo, como objetivo, o reparo de diástase das aponeuroses dos músculos retoabdominais.
Sendo assim, desde o início da abdominoplastia moderna, na década de 60, diversas técnicas foram propostas por diversos autores. Dentre estes destaca-se a ressecção geométrica em bloco do retalho inferior, proposta pelo Professor Doutor Ronaldo Pontes, no ano de 1966, no Congresso Nacional da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica visando obter um resultado mais harmonioso na correção funcional e estética da parede abdominal, bem como diminuir o tempo cirúrgico e possíveis complicações. Além disso, a técnica da abdominoplastia em bloco nos permite uma maior previsibilidade do posicionamento da cicatriz umbilical de forma a deixá-la na altura ideal.
Diante disso, surgiu o interesse em recorrer à revisão de literatura com o objetivo de analisar estudos que abordam a cirurgia de abdominoplastia, mais especificamente a respeito de como determinar a posição final da cicatriz umbilical em uma abdominoplastia. Logo o objetivo deste trabalho é através de revisão de literatura e de casos já realizados no Serviço de especialização Prof. Ronaldo Pontes, propor uma forma de sistematização com medidas e aproximações para facilitar o posicionamento final da cicatriz umbilical na abdominoplastia em bloco, de forma que seja reprodutível e assim ajudar os colegas cirurgiões plásticos a encontrar de forma sistematizada e fácil a posição final da cicatriz umbilical.

Objetivo

Através de revisão de literatura e de casos já realizados no Serviço de especialização Prof. Ronaldo Pontes, propor uma forma de sistematização com medidas e aproximações para facilitar o posicionamento final da cicatriz umbilical, propondo assim uma técnica reprodutível e dessa forma, auxiliar colegas cirurgiões plásticos a encontrar de forma mais fácil a posição final para realizar a cicatriz umbilical.

Método

Revisão da literatura realizada por meio de buscas físicas e informatizadas nas bases de dados eletrônicas LILACS, MEDLINE, SCIELO e Revista Brasileira de Cirurgia Plástica, utilizando os seguintes descritores: abdominoplastia e cicatriz umbilical.

Através da análise retrospectiva de casos de abdominoplastia realizados no serviço do Prof. Ronaldo Pontes, propor uma forma sistematizada, fácil e reprodutível para o posicionamento final da cicatriz umbilical. Para isso, vamos realizar medições intraoperatorias com réguas e compasso, além do uso de referencias anatômicas com aproximações para assim conseguirmos definir a melhor medida e forma de determinar o local da onfaloplastia.

Existem atualmente 4 técnicas de abdominoplastia com ressecção em bloco, e para esse trabalho, utilizaremos a técnica RP1 que é a mais empregada universalmente. Para isso, vamos direcionar nosso estudo da cicatriz umbilical para casos de pacientes que possuem principalmente flacidez supra e infra umbilical.

Resultado

Para este trabalho, foi feita uma revisão de 60 casos de abdominoplastia com ressecção em bloco técnica RP1 utilizando todos os parâmetros supracitados, com resultado satisfatório das pacientes em relação a altura do posicionamento final da cicatriz umbilical em 100% dos casos. Também não houve complicações associadas a onfaloplastia nos casos revistos.
Em relação às complicações pós-operatórias da abdominoplastia, no presente estudo houve apenas 01 caso de seroma (1,66%). Este dado demonstra estar em conformidade com um estudo de revisão de 1.170 pacientes submetidos à técnica de ressecção abdominal em bloco, a taxa de complicações variou de 0,09 a 4,97%.

Discussão

Atualmente, existem diversas técnicas cirúrgicas que promovem a melhoria do contorno abdominal a partir da reconstrução estrutural da parede abdominal. Dentre estas, destaca-se a técnica de ressecção em bloco do retalho com marcação prévia e dissecção lateral preconizada pelo Prof. Ronaldo Pontes. Nesta, a princípio realiza-se a marcação da incisão do abdome em bloco com o paciente nas posições de pé e deitada. Na sequência são colocadas as botas pneumáticas e o paciente posicionado em decúbito dorsal horizontal, com assepsia e antissepsia, colocação de campos estéreis, sob anestesia geral. É feita infiltração local com solução anestésica e a incisão de excesso de tecido em conformidade com a marcação prévia e circunferencial de umbigo. Na sequência, executa-se a ressecção de excesso de tecido previamente marcado, mantendo o umbigo inserido na aponeurose. Posteriormente, tem-se a elevação do retalho, em túnel, até o apêndice xifoide medialmente (2-4 cm acima da borda anterior dos arcos costais lateralmente) com marcação da plicatura do sistema músculo-aponeurótico do reto abdominal. A plicatura da fáscia abdominal é feita seguindo o desenho da elipse e empregando fio prolene número zero e fixação do umbigo na aponeurose com quatros pontos cardinais.
Os atos seguintes após a plicatura da fáscia abdominal são tração caudal do retalho para marcação da onfaloplastia na pele em Y (estrela de 3 pontos) e revisão de hemostasia e introdução de dreno de sucção de sistema fechado (saindo pela região pubiana). Assim, a cicatriz umbilical é moldada em forma triangular com uma marcação em forma de estrela na pele abdominal. O tecido subcutâneo deve ser dissecado abaixo da marcação da estrela em forma de cone. Finaliza-se com confecção de pontos de Baroudi, onfaloplastia, culminando em triângulo equilátero (direcionando para o púbis), síntese do retalho em três planos e curativo local.
Devido às características clínicas de cada paciente aprimoramentos foram necessários na técnica de ressecção em bloco, culminando na idealização de quatro tipos de ressecção horizontal, mas seguindo o mesmo princípio visando garantir os resultados.
Recomenda-se o primeiro tipo de ressecção em bloco (RP1) aos casos de flacidez supra e infra umbilical (Figura 1). Neste, realiza-se o traçado cranial da elipse logo acima da cicatriz umbilical, seguindo abaixo suavemente para os dois lados, indo de encontro ao meio da parte lateral da demarcação do biquíni. O traçado inferior possui três segmentos, dois laterais de concavidade cranial e o arco supra púbico, que apresenta ligeira concavidade caudal e diâmetro inferior ao do púbis. Os dois arcos laterais inferiores são igualmente curvos, com curvatura contrária aos superiores, promovendo uma cicatriz levemente encurvada, de concavidade superior.
O segundo tipo II (RP2), denominado miniabdominoplastia, e indicado aos indivíduos que possuem somente flacidez infraumbilical, que dispensa a plicatura dos músculos reto abdominais (Figura 1). Neste, mantém-se a elipse no terço inferior entre o umbigo e o púbis. Encontra-se contraindicada esta técnica nos casos de flacidez significativa na região epigástrica. Por essa razão, a indicação demanda uma avaliação bastante criteriosa.
Indica-se o terceiro tipo (RP3) aos pacientes que possuem umbigo alto e flacidez infraumbilical (Figura 1). A marcação cirúrgica é idêntica ao da miniabdominoplastia, diferenciando-se somente na cicatriz umbilical, por ser seccionada na sua base, e, posteriormente à dissecção cranial e plicatura dos retos abdominais, reinsere-se abaixo do seu ponto original, sendo rebaixado o umbigo em aproximadamente dois centímetros.
Por fim, o quarto tipo (RP4) é considerado adequado aos pacientes com flacidez supra e infraumbilical, para os quais as outras variantes da ressecção em bloco são contraindicadas (Figura 1). A marcação cirúrgica assemelha-se a RP2, contudo o traçado cranial da elipse segue logo abaixo da cicatriz umbilical, onde posteriormente possui o seu ponto original fechado longitudinalmente, por não estar incluso no local a ser ressecado. Então, o retalho desce normalmente e o umbigo é transposto de modo similar uma abdominoplastia típica, culminando numa incisão em T invertido.

No caso da técnica de ressecção em bloco RP1, o posicionamento final da cicatriz umbilical sempre foi um achado muito subjetivo, e que variava muito a posiçao final de acordo com cada cirurgião, além de que o mesmo cirurgião nunca tinha uma boa previsibilidade de resultados, logo após cada cirurgia de abdominoplastia, a cicatriz umbilical ficava numa posição e altura diferente.
Claro que deve-se levar em consideração os aspectos anatômicos de cada paciente, afinal “cada caso é um caso”, mas com esse trabalhos conseguimos desenvolver uma metodização que traz mais previsibilidade aos resultados e ao posicionamento final da cicatriz umbilical. Para isso, um dos pontos centrais da marcação previa do retalho é a determinação do limite inferior da resultante final da cicatriz, que é a marcação do arco supra púbico. Este deve estar posicionado a cerca de 5 a 6 cm, da comissura anterior quando o púbis estiver levemente tracionado (Figura 2). Este ponto é importante pois posteriormente na cirurgia ele servirá como base para medirmos a altura aproximada ideal da cicatriz umbilical.

Nos tempos cirúrgicos finais, na hora de realizar a onfaloplastia, após a revisão de diversos casos realizados no serviço, chegamos a conclusão que devemos levar em consideração alguns parâmetros essências para o bom posicionamento final da cicatriz umbilical, são eles:
1- A cicatriz deve ser posicionada numa linha imaginaria aproximada na altura as cristas ilíacas;
2- Deve-se dividir o abdome em 3 terços e posicionar a cicatriz no limite do terço inferior com o terço médio do abdome;
3- Deve estar localizada a cerca de 9 cm da limite inferior da resultante final da cicatriz localizada no púbis (Figura 3).

Levando todos esses paramentros em consideração, consegue-se obter uma boa altura e posicionamento final da cicatriz umbilical, e por consequência é possível obter resultados mais previsíveis e simétricos durante a abdominoplastia (Figura 4).

Conclusão

Nas considerações finais, podemos enfatizar a importância da abdominoplastia como um procedimento cirúrgico estético amplamente realizado, devido à sua capacidade de melhorar o contorno corporal e promover o bem-estar e a satisfação dos pacientes. O abdome é uma unidade estética funcional crucial, que desempenha um papel significativo na definição do contorno corporal e nos padrões estéticos de beleza da sociedade contemporânea.
No entanto, a cicatriz umbilical muitas vezes não recebe a devida atenção durante a abdominoplastia, resultando em queixas e perguntas frequentes dos pacientes sobre o posicionamento e o formato final do umbigo após a cirurgia. Portanto, é essencial que os cirurgiões plásticos deem a devida importância a essa unidade anatômica e adotem uma abordagem sistemática para determinar o local ideal da onfaloplastia.
Os parâmetros utilizados na sistematização proposta neste trabalho são de fácil aplicação cirúrgica e não requerem materiais ou utensílios caros ou de difícil acesso.
Essas considerações finais ressaltam a importância de considerar a cicatriz umbilical durante a abdominoplastia e a relevância deste estudo em fornecer uma abordagem sistemática e reprodutível para determinar o posicionamento final e ideal da onfaloplastia. Ao adotar essas diretrizes, os cirurgiões plásticos podem obter resultados mais previsíveis e simétricos, proporcionando aos pacientes resultados estéticos satisfatórios e aumentando sua satisfação geral com o procedimento.

Referências

1. JANIS, Jeffrey E. Cirurgia Plástica e Princípios Básicos. 2ª edição.
2. NELIGAN, Peter. Cirurgia Plástica, Volume Dois, Estética.
3. Pontes R, Variantes das abdominoplastias em bloco. In: Pontes R. Abdominoplastia: ressecção em bloco e sua aplicação em lifting de coxa e torsoplastia. Rio de Janeiro: Revinter; 2004. p 25-54.
4. NETTER, Frank H. Atlas de Anatomia Humana. 5ª edição.
5 Nahas X, Deos MF, Uebel CO, Maino MM, Ferreira, L,M. Abdominoplastia pelos mestres - texto, aulas e vídeos. São Paulo: Thieme Revinter, 2022.

Palavras Chave

onfaloplastia

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