Dados do Trabalho

Título

RECONSTRUÇAO LINFATICA IMEDIATA E EFETIVA NA REDUÇAO DAS TAXAS DE LINFEDEMA POS CANCER DE MAMA: UMA REVISAO SISTEMATICA E META-ANALISE.

Resumo

O linfedema é uma complicação comum de pacientes portadores de câncer de mama submetidos a esvaziamento axilar e a reconstrução linfática imediata tem sido levantada como possibilidade para sua prevenção. Dessa forma, optamos por realizar uma revisão sistemática atualizada com meta-análise incluindo estudos prospectivos e retrospectivos controlados a respeito da eficácia e segurança da reconstrução linfática imediata. Pacientes submetidos a reconstrução linfática imediata apresentaram menores chances de evoluírem com linfedema (OR 0,22 [0,15 - 0,33]; p<0,00001), sem aumento na chance de infecção (OR 0,44 [0,07 - 2,53]; p=0,35), seroma (OR 0,63 [0,21 - 1,86]; p= 0,4) ou necessidade de reabordagem cirúrgica (OR 1,04 [0,59 - 1,84]; p= 0,88). Dessa forma, a reconstrução linfática imediata pode ser considerada uma alternativa para prevenção de linfedema.

Introdução

O linfedema é uma complicação comum de pacientes portadores de câncer de mama submetidos a esvaziamento axilar (21, 22). É uma condição crônica e incurável, com grande impacto na qualidade de vida dos pacientes e custo considerável(23). Seu tratamento é baseamento sobretudo em medidas clínicas, porém alternativas cirúrgicas têm adquirido papel crescente nos últimos anos, com evidências de melhora objetiva e subjetiva dos pacientes(27).
A eficácia da reconstrução linfática imediata (RLI) na prevenção de linfedema foi alvo de revisões sistemáticas anteriores (18, 19), porém suas conclusões são baseadas em um número pequeno de estudos, com alto risco de vieses metodológicos, estudos não controlados e misturando populações submetidas a esvaziamento axilar e inguinal.
Dessa forma, optamos por realizar uma revisão sistemática atualizada com meta-análise incluindo novas evidências científicas a respeito da eficácia e segurança da reconstrução linfática imediata em pacientes submetidos a esvaziamento axilar por câncer de mama.

Objetivo

Realizar uma revisão sistemática da literatura com meta-análise avaliando eficácia e segurança da RLI em pacientes com câncer de mama submetidos a esvaziamento axilar.

Método

Foi realizada uma busca sistemática nos bancos de dados PubMed/MEDLINE, Embase e Cochrane por estudos prospectivos e retrospectivos publicados até 01/06/2024 com pacientes portadores de câncer de mama submetidos a esvaziamento axilar. Foram incluídos todos os estudos controlados avaliando a eficácia e segurança da RLI. Estudos não controlados, artigos de opinião, artigos de revisão e estudos com seguimento inferior a 6 meses para avaliação de linfedema foram excluídos da análise estatística. Características clínicas basais dos pacientes foram avaliadas em busca de diferenças estatisticamente significativas entre os pacientes submetidos a RLI e o grupo controle em cada estudo, incluindo possíveis variáveis de confusão como idade, IMC, histórico de radioterapia e/ou quimioterapia, tempo de seguimento e tabagismo. Foram extraídos dados a respeito dos desfechos: (1) Linfedema (2) Seroma (3) Infecção e (4) Necessidade de reoperação. Os critérios diagnósticos para linfedema foram extraídos sempre que disponíveis, sendo as estratégias utilizadas de forma isolada ou em conjunto através de questionários baseados em sintomas, avaliação por especialista, variação relativa de volume, medidas circunferenciais do membro, espectroscopia com bioimpedância e/ou linfocintilografia. A análise estatística foi realizada com o Review Manager 5.4 (Cochrane Collaboration). Medidas de associação foram reportadas em Odds Ratio (OR) com intervalo de confiança de 95%, sendo consideradas estatisticamente significativas quando p<0,05. A heterogeneidade foi avaliada com o teste Q de Cochran e a estatística I². O viés de publicação foi avaliado conforme o Funnel Plot.

Resultado

Após avaliação dos critérios de inclusão e exclusão (Figura 1), foram incluídos 16 estudos, dos quais 14 são estudos de coorte, e 2 são ensaios clínicos randomizados (ECR), contabilizando 47.658 pacientes. Dentre essa população, 1278 (2,6%) pacientes foram submetidos a reconstrução linfática imediata, com tempo de seguimento médio variando de 6 a 47 meses. As demais características clínicas basais dos estudos podem ser consultadas na Figura 2.
Pacientes submetidos a RLI apresentaram menores chances de evoluírem com linfedema (OR 0,22 [0,15 - 0,33]; p<0,00001; I²=48%) com significância estatística e moderada heterogeneidade entre os resultados (Figura 3). A análise desses resultados demonstra que a RLI é capaz de reduzir em 78% a chance de linfedema no período analisado. A presença de moderada heterogeneidade na análise agregada pode ser resultado da presença de diferenças metodológicas consideráveis entre os estudos não-randomizados, sobretudo na escolha dos participantes do grupo controle. Os principais critérios de inclusão utilizados foram: falha na tentativa de RLI(5, 8, 11, 13), desejo do paciente em não se submeter a RLI(8, 10, 16) e coorte histórica(2, 3, 6, 7, 12, 17). Dois estudos não reportaram informações sobre a metodologia de seleção do grupo controle(14, 15). Apesar dessas questões metodológicas, nossos resultados demonstram manutenção do benefício ILR na prevenção de linfedema quando realizada análise de subgrupo incluindo somentes ECRs (OR 0,12 [0,05 - 0,28]; p<0,00001; I²=0%), com resolução da heterogeneidade em comparação com a análise agregada dos demais estudos.
A RLI também se mostrou um procedimento seguro com relação a taxa de infecção (OR 0,44 [0,07 - 2,53]; p=0,35; I²=79%), seroma (OR 0,63 [0,21 - 1,86]; p= 0,4; I² =0%) ou necessidade de reabordagem cirúrgica (OR 1,04 [0,59 - 1,84]; p= 0,88; I² =0%), conforme demonstrado na Figura 4. Esses dados demonstram não haver diferença estatisticamente significativa com relação a esses desfechos quando comparamos pacientes que foram submetidos a RLI ou não.
O aumento do tempo cirúrgico nos pacientes submetidos a RLI foi reportado por 5 estudos, com diferença média variando entre 45 e 141 minutos em relação aos pacientes não submetidos a RLI(2, 5, 11, 14, 16). O número médio de anastomoses realizadas variou de 1 a 4 anastomoses/paciente, sendo que as técnicas mais utilizadas foram término-terminal, término-lateral, intussuscepção e técnica arborizada. Nenhum estudo reportou dados a respeito da diferença de custos envolvidos com a realização do procedimento.
Os estudos foram avaliados quanto a possibilidade de viés de publicação, com distribuição relativamente simétrica conforme demonstrado por Funnel Plot (Figura 4).

Discussão

Evidências científicas recentes demonstram que pacientes submetidos a esvaziamento axilar por câncer de mama estão sob maior risco para desenvolvimento de linfedema do membro, com incidência variando de 25 a 35%(21, 22). Esse risco se torna particularmente elevado conforme o número de linfonodos ressecados, indivíduos com idade mais avançada, índice de massa corporal elevado (24) e realização de radioterapia (25).
Com o desenvolvimento da supermicrocirurgia e das técnicas de linfovenoanastomoses está havendo uma mudança de paradigma no tratamento do câncer de mama onde as propostas incluem não somente a melhora da sobrevida como também da qualidade de vida e controle de complicações. A RLI surge nesse contexto como alternativa na prevenção de linfedema, com pouco acréscimo no tempo cirúrgico e altas taxas de sucesso intra-operatório(18). A utilização de anastomoses venolinfáticas como estratégia de prevenção primária de linfedema foi publicada pela primeira vez em 2009 por Boccardo et al com a descrição da técnica Lymphedema Microsurgical Preventive Healing Approach (LYMPHA). Desde então, novos tipos de abordagem cirúrgica têm sido propostos, incluindo variações no mapeamento axilar reverso, na técnica de anastomose venolinfática e na necessidade ou não de supermicrocirurgia.
Nosso trabalho demonstra a evidência mais atualizada sobre o benefício da RLI, que se mostra uma alternativa viável e segura na prevenção de linfedema. No entanto, a literatura ainda carece de estudos com alta qualidade metodológica que confirmem esses resultados no longo prazo e auxiliem na determinação dos subgrupos de pacientes que apresentem a melhor relação custo-benefício para o procedimento. Dentre as principais falhas metodológicas do estudos incluíndos nessa revisão estão: (1) falta de consenso e de critérios objetivos para o diagnóstico de linfedema; (2) ausência de dados sobre possíveis fatores de confusão, como radioterapia ou quimioterapia adjuvante, extensão do esvaziamento axilar, histórico de tabagismo e prevalência de comorbidades de interesse; (3) seleção enviesada do grupo controle; (4) tempo de seguimento curto e por vezes assimétrico entre os grupos, já que a formação do grupo controle por pacientes de coorte histórica pode levar a uma superestimação do efeito da cirurgia, uma vez que esses pacientes possuem seguimento mais longo.
A determinação do real impacto dessa abordagem cirúrgica na população brasileira possui ainda desafios particulares, incluindo a falta de questionários sobre linfedema validados em nossa população e diferenças sociodemográficas em relação às populações estudadas, majoritariamente norte-americana.
Outro aspecto importante a se observar é o impacto financeiro da incorporação desse tipo de estratégia na rotina de tratamento de pacientes com câncer de mama. É reconhecido que pacientes que desenvolvem linfedema possuem um custo médio anual de tratamento duas vezes maior(23). Faltam, no entanto, estudos que avaliem os custos diretos e indiretos envolvidos na construção de centros de referência, aquisição de equipamentos e tecnologias e formação de mão de obra especializada.

Conclusão

Reconstrução linfática imediata está associada a diminuição na incidência de linfedema em pacientes submetidos a esvaziamento axilar. A incorporação desse procedimento como rotina no tratamento do câncer de mama ainda é alvo de discussão e estudos randomizados com longo seguimento são necessários para identificar subgrupos em que essa estratégia se mostre custo-efetiva.

Referências

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Palavras Chave

Reconstrução linfática Imediata; Linfedema; câncer de mama

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