Dados do Trabalho

Título

SERIE DE CASOS: RECONSTRUÇAO DE PALPEBRA INFERIOR EM ZONAS II E III APOS EXERESE DE TUMOR MALIGNO DE PELE

Resumo

Introdução:

A anatomia das pálpebras é composta por estruturas de grande complexidade, exigindo habilidades técnicas e experiência por parte do cirurgião plástico para a sua reconstrução. Após exérese de tumores de pele na região das pálpebras, principalmente inferior, são produzidos defeitos que devem ser reconstruídos. As opções para reconstrução variam de acordo com alguns critérios, entre eles: tamanho do defeito resultante, localização e profundidade. O resultado da reconstrução tem como objetivo restabelecer a funcionalidade e preservar a estética, quando possível.

Métodos:

Este trabalho apresenta uma série de 16 casos, de diferentes complexidades, de pacientes atendidos e tratados pelos Serviços Integrados de Cirurgia Plástica do Hospital Ipiranga em São Paulo nos anos de 2023 a abril de 2024. Mostramos as diferentes formas de reconstrução para restaurar a anatomia e função adequadas da pálpebra inferior, bem como ressaltar diferentes tipos de patologias tumorais incidentes nessa região.

Resultados:

Foram operados 16 pacientes com diagnóstico de tumor maligno de pele, com diferentes tipos de reconstrução. Sendo que apenas dois pacientes evoluíram com ectrópio como complicação.

Discussão:

A região medial das pálpebras representa uma área de grande desafio para reconstrução, uma vez que nessa topografia se localizam estruturas nobres, como o canalículo lacrimal e o ligamento cantal medial. A depender da extensão e profundidade do defeito gerado, após exérese de tumor maligno de pele, existem diversas formas para reconstrução local. Ter domínio sobre a anatomia periorbital e das opções cirúrgicas é fundamental para o sucesso no tratamento.

Introdução

A compreensão detalhada da anatomia das pálpebras e região periorbital é de suma importância para o cirurgião escolher a melhor técnica cirúrgica capaz de restaurar a funcionalidade, ao mesmo tempo que otimiza o resultado estético.

A pálpebra é dividida em lamela anterior e posterior. Sendo a lamela anterior composta por pele e músculo orbicular. E a lamela posterior, composta pelo septo orbitário, conjuntiva, tarso e músculos retratores da pálpebra

A anatomia cirúrgica das pálpebras é dividida, didaticamente, em zonas periorbitais numeradas de I a IV. Representada na Figura 3.

Os defeitos palpebrais são causados, com maior frequência, após exérese de tumores malignos da pele na região. O carcinoma basocelular (CBC) é o tumor mais frequente nesta localização, correspondendo a cerca de 90% dos casos, observando-se uma predominância de lesões na pálpebra inferior. O carcinoma espinocelular e o melanoma constituem tipos histológicos menos prevalentes. Os defeitos resultantes da excisão de tumores cutâneos palpebrais, exige o conhecimento detalhado da anatomia da região periorbitária e das diversas formas de reconstrução para o sucesso dos casos.

Objetivo

O objetivo do trabalho consiste em avaliar as diferentes formas de reconstrução de defeitos palpebrais após exérese de tumores malignos de pele localizados especificamente nas zonas II e III ou zona correspondente à pálpebra inferior e ao canto medial, respectivamente.

Método

Neste trabalho, foi realizado estudo clínico retrospectivo, do tipo descritivo em pacientes operados nos Serviços Integrados de Cirurgia Plástica do Hospital Ipiranga em São Paulo.

O estudo contempla uma série de casos de 16 pacientes entre 40 e 88 anos com tumores malignos em pálpebra inferior e canto medial, sendo submetidos à exérese do tumor com reconstrução imediata da ferida operatória.

Os pacientes foram submetidos à anestesia local associada à sedação ou anestesia geral. Após exérese do tumor localizado em pálpebra inferior ou canto medial, realizou-se congelação intra-operatória, com reconstrução cirúrgica imediata, por meio de retalhos ou enxertia cutânea.

Resultado

Foram operados 16 pacientes com idade entre 40 e 88 anos, sete do sexo feminino e nove do sexo masculino, sendo 14 com diagnóstico de carcinoma basocelular e dois de carcinoma espinocelular.

Todos os casos operados se localizavam nas zonas II ou III periorbitais.

Apenas dois casos, um com reconstrução com retalho V-Y e um com reconstrução com retalho mediofrontal, evoluíram com ectrópio como complicação.

Discussão

Para realizar a exérese de lesões pequenas, inculindo a região periorbital, menores de 25%, pode-se utilizar um fuso de pele simples. Sendo assim, nos defeitos de pequeno tamanho foram realizados exérese seguida de fechamento primário.

O enxerto de pele é utilizado para lesões superficiais, que pode ser obtido, geralmente, das regiões supraclaviculares e pré-auriculares. A pele a ser enxertada, após a limpeza do tecido celular subcutâneo é suturada no leito receptor e confeccionado um curativo de Brown. Este é retirado após sete dias do procedimento cirúrgico.

Para a reconstrução de defeitos maiores e profundos, os retalhos locais têm preferência sobre os enxertos de pele devido a diversas razões. A pele adjacente, em geral, oferece uma textura melhor e coloração mais semelhante à da pálpebra do que enxertos de leitos distantes; e os retalhos fazem menos contração durante o processo de cicatrização, o que é importante a fim de evitar complicações, como ectrópio.

O retalho glabelar caracteriza-se pela sua transposição de pele, realizado da região glabelar para o canto medial do olho. Para a confecção desse retalho, é importante que se incorpore no pedículo vascular à artéria supratroclear. Como desvantagens, o resultado poderá não reproduzir a concavidade típica do canto medial do olho, além da possibilidade de pilosidade na região glabelar, com crescimento de pêlos em canto medial do olho.

Os retalhos paramediano e mediofrontal, foram utilizados para reconstrução de defeitos maiores e profundos. Nestes casos, os retalhos são de interpolação, sendo necessário que a cirurgia seja realizada em dois tempos; inicialmente é feita a transposição do retalho frontomedial; após 3 a 4 semanas é feito o 2° tempo: ressecção do pedículo e do excesso de volume de tecido adiposo do retalho.

A associação da dacriocistorrinostomia, varia de acordo com o defeito após a ressecção do tumor. Esse procedimento tem como objetivos proteger o canal lacrimal, manter a drenagem lacrimal adequada e reduzir a epífora ou lacrimejamento excessivo.

O retalho miocutâneo V-Y horizontal é considerado um método eficaz na reconstrução de defeitos na pálpebra inferior. Este coloca os vetores de avanço paralelos às rugas de expressão da face, tornando a cicatriz praticamente invisível. No entanto, pode haver risco de complicações como ectrópio. Para contornar esse problema, realiza-se a fixação no periósteo, estabilizando o retalho.

O retalho de Fricke utiliza pele da região frontal para cobrir o defeito da pálpebra inferior. Realiza-se, portanto, a transposição do retalho (cuja forma é semelhante ao defeito) com pedículo lateral. Este tipo de retalho fornece uma boa espessura para a pálpebra reconstruída, mas pode necessitar um segundo tempo cirúrgico para revisão estética. É importante salientar, que durante a confecção deste tipo de retalho, a lesão do ramo frontal do nervo facial é passível de acontecer, sendo importante manter um plano superficial de dissecção.

Conclusão

As cirurgias de reconstrução de defeitos nas pálpebras necessitam de um planejamento pré-operatório meticuloso. Precisa avaliar o objetivo cirúrgico, a deficiência de tecidos, se há necessidade de alterar o defeito em tamanho, localização ou profundidade; quantas etapas cirúrgicas provavelmente serão necessárias, quais áreas doadoras estão disponíveis e, principalmente, como modificá-las para o restabelecimento o mais próximo possível do original.
Sendo assim, exige o conhecimento anatômico preciso, e também das mais variadas técnicas cirúrgicas, para se obter um resultado funcional e esteticamente satisfatório e, desta forma, minimizando as complicações pós-operatórias.

Referências

1 Mélega JM. Cirurgia Plástica - os princípios e a atualidade I. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004.

2 Baker SR. Retalhos locais em reconstrução facial. 2º ed. Rio de Janeiro: DiLivros; 2009.

3 Durso, da; Bocardo, SD Reconstrução das zonas palpebrais II e III: série de casos. Revista Brasileira de Cirurgia Plástica , v. 3, pág. 288–293, 2020.

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6 Lima EA. Enxertia de tecido palpebral na reconstrução de tumores cutâneos. SurgCosmet Dermatol. 2010;2(4):333-5.

7 Herzog Neto, G. Et al. Reconstrução palpebral com retalhos de Fricke: relato de dois casos. Arquivos brasileiros de oftalmologia , v. 69, n. 1, pág. 123–126, 2006.

8 Leite, I.; Vieira, R.; Figueiredo, A. Reconstrução palpebral em cirurgia dermatológica.

Palavras Chave

Neoplasia de pele; Carcinoma

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