Dados do Trabalho

Título

AVALIAÇAO DA INCIDENCIA DE LESOES PRECURSORAS DE CANCER DE MAMA ENTRE PACIENTES SUBMETIDAS A MAMOPLASTIA REDUTORA COMPARADA A SIMETRIZAÇAO DE MAMA CONTRALATERAL POS-MASTECTOMIA... ESTAMOS SUPERINDICANDO MASTECTOMIAS PROFILATICAS?

Resumo

Introdução: As mamoplastias estão entre os principais procedimentos realizados no Brasil. Em paralelo, o câncer de mama continua sendo a neoplasia que mais mata mulheres no Brasil e no mundo. É também, papel do cirurgião plástico contribuir para o diagnóstico precoce de lesões pré-malignas ou malignas em estágio inicial. No pré-operatório de mamoplastia redutora, o estudo de imagem das mamas tem sua utilidade como método de rastreio, seja pela mamografia ou outros exames de imagem pertinentes.

Objetivo: Revisar os laudos histopatológicos das pacientes submetidas a mamoplastias redutoras e a simetrizações mamárias contra-laterais a mastectomias por câncer de mama no Hospital Federal de Ipanema no intervalo de 2020 a 2023 em busca de lesões pré-malignas. Correlacionar os achados deste trabalho com os principais estudos presentes na literatura que avaliam e questionam a indicação de mastectomias redutoras de risco em pacientes que não apresentam indicação clara e precisa para sua realização.

Metodologia: Foi realizado um estudo descritivo, retrospectivo, observacional, transversal com o objetivo de verificar os resultados obtidos dos laudos histológicos dos tecidos mamários após a realização de mamoplastias redutora e simetrizações de mamas contralaterais à mastectomias por câncer de mama realizadas entre os anos de 2020 e 2023 no Hospital Federal de Ipanema em busca de lesões precursoras de câncer de mama e avaliar se os achados anatomopatológicos malignos ou pré-malignos são maiores que os de pacientes com risco habitual (submetidas a mamoplastia redutora).

Resultados: Foram analisadas 178 pacientes, sendo elas dividas em 2 grupos (submetidas à mamoplastia redutora e à simetrização de mama contralateral à mama mastectomizada e reconstruída com retalho de grande dorsal, associado à inclusão de prótese de silicone). Não houve diferença estatística entre os grupos quanto aos achados histopatológicos e quanto às mamografias de rastreamento pré-operatório.

Discussão: Pacientes de maior risco, com história pessoal de câncer de mama unilateral, sem história de mutações genéticas conhecidas apresentaram achados histopatológicos semelhante ao de pacientes com risco habitual para CA de mama. Ademais, não houve diferença estatística quanto aos achados de exames de imagem quando analisadas as mamografias pré-operatórias de ambos os grupos. Dessa forma, este estudo é consoante com estudos maiores que afirmam a necessidade de individualização das indicações de MCRR para pacientes que não apresentam indicação clássica de profilaxia (mutação de BRCA 1 e 2), uma vez que os achados histopatológicos semelhantes aos de pacientes de risco habitual possibilita um acompanhamento da mama saudável, evitando procedimentos adicionais que não tem evidência de aumento da qualidade de vida ou de sobrevida.

Conclusão: As pacientes submetidas a simetrização de mama contralateral apresentaram aspecto histopatológico semelhante ao de pacientes com risco habitual para câncer de mama submetidas a mamoplastia redutora. Além disso, não houve diferença dos achados mamográficos pré-operatórios entre os dois grupos. A indicação de mastectomia contralateral redutora de risco deve ser individualizada para pacientes sem testes genéticos e há necessidade de maiores estudos para avaliar a sua indicação para pacientes de risco intermediário, visando maiores taxas de sobrevida e melhor qualidade de vida para as pacientes acometidas por câncer de mama unilateral.

Introdução

No Brasil, 398.100 cirurgias em mama foram realizados em 2020. Segundo último censo realizado pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, as mamoplastias redutoras correspondem a 9,9% dos procedimentos cirúrgicos estéticos realizados em 20181.
Em paralelo, a incidência e a mortalidade por câncer vêm aumentando no mundo. Conforme dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA), no Brasil o câncer de mama é o mais incidente (depois do de pele não melanoma), com 74 mil casos novos previstos por ano até 2025. É o câncer que mais afeta mulheres em todas as regiões do país2.
Devido ao aumento da expectativa de vida e dos fatores de risco, houve um aumento significativo do diagnóstico do carcinoma ductal in situ (CDIS) nos Estados Unidos e na Europa3. No Brasil, mesmo sem um programa de rastreamento bem estabelecido, é possível observar a mesma tendência4.
O diagnóstico pode ser difícil para o patologista, principalmente quando há necessidade de diagnóstico diferencial entre hiperplasia ductal atípica e o CDIS de baixo grau ou quando se pesquisa a possibilidade de microinvasão. A variação diagnóstica entre estas lesões tem importantes implicações clínicas. Por isso, o diagnóstico histopatológico acurado tem sido considerado um dos parâmetros mais importantes para a decisão terapêutica, sendo o papel do patologista fundamental no tratamento das pacientes4.
É também, papel do cirurgião plástico contribuir para o diagnóstico precoce de lesões pré-malignas ou malignas em estágio inicial. No pré-operatório de mamoplastia redutora, o estudo de imagem das mamas tem sua utilidade como método de rastreio, seja pela mamografia ou outros exames de imagem pertinentes.

Objetivo

Revisar os laudos histopatológicos das pacientes submetidas a mamoplastias redutoras e as simetrizações mamárias contra-laterais a mastectomias por câncer de mama no Hospital Federal de Ipanema no intervalo de 2020 a 2023 em busca de lesões pré-malignas.
Secundariamente, correlacionar os achados deste trabalho com os principais estudos presentes na literatura que avaliam e questionam a indicação de mastectomias redutoras de risco em pacientes que não apresentam indicação clara e precisa para sua realização.

Método

Foi realizado um estudo descritivo, retrospectivo, observacional, transversal com o objetivo de verificar os resultados obtidos dos laudos histológicos dos tecidos mamários após a realização de mamoplastias redutora e simetrizações de mamas contralaterais à mastectomias por câncer de mama realizadas entre os anos de 2020 e 2023 no Hospital Federal de Ipanema em busca de lesões precursoras de câncer de mama.
A base de dados foi obtida a partir da revisão dos laudos histopatológicos e dos prontuários cadastrados no Sistema e-SUS do Hospital Federal de Ipanema. Foram encontrados 306 prontuários. Desse, excluíram-se todos os prontuários que careciam de dados pré-operatórios detalhados (descrição de exames de imagem da mama e exame físico), e pós-operatórios (laudos histopatológicos).
De acordo com os critérios apresentados, foram incluídos um total de 178 pacientes. Foram selecionadas 128 pacientes submetidas a mamoplastia redutora e 50 pacientes que realizaram simetrização da mama contralateral.
As variáveis coletadas foram o exame de imagem utilizados e os achados histológicos dos tecidos mamários enviados.
Para realização de análises estatísticas, foi utilizado o software IBM SPSS Statistics na versão 29.0.1.0 com licença de teste gratuito. Foram realizadas análises descritivas com apresentação de porcentagens de frequências, além do teste exato de Fisher para avaliação de correlação entre as variáveis.

Resultado

Das 178 pacientes incluídas no estudo, 128 (72%) compuseram o grupo submetido a mamoplastia redutora (MR) e 50 pacientes (28%) o grupo submetido a simetrização da mama contralateral (SMC) à mama reconstruída pós mastectomia por câncer de mama (Gráfico 1).
Todas as pacientes tiveram algum exame de imagem realizado no pré-operatório, com intervalo máximo de 1 ano antes da cirurgia, seja a MR ou a SMC. A mamografia foi realizada em como método de imagem em 48% das pacientes submetidas a MR. Já no grupo da SMC, todas foram submetidas a mamografia pré-operatória.
Os dados referentes aos achados mamográficos das pacientes estudadas pode ser observado na tabela 1. Foi utilizado o teste exto de Fisher para comparação dos grupos quanto aos achados mamográficos e não houve diferença estatística encontrada entre pacientes com risco habitual comparadas aquelas com história pessoal de câncer de mama (p-Valor 0,390).
Não foram encontrados nos laudos histopatológicos a presença de carcinoma oculto in situ ou invasivo de mama. De todos os laudos do estudo, 96% tiveram achados benignos, sendo tecido mamário de aspecto habitual (48%) e alguma alteração histológica tecidual (52%).
Dentre os achados benignos encontramos alterações não proliferativas e proliferativas. Entretanto, 4% dos achados foram alterações proliferativas atípicas (hiperplasia ductal com atipia, sendo 2% nos casos de SMC e 5% nos de MR) consideradas lesões pré-malignas. Levando em conta o total de lesões pré-malignas na amostra, 86% estão presentes nos casos de MR e 14% nos casos de SMC.
Foi utilizado o teste exato de Fisher. com resultado de p-Valor maior que 5%, demonstrando que não houve diferença estatística entre as pacientes com risco habitual e pacientes com história pessoal de câncer de mama unilateral quanto a presença de lesões pré-malignas entre elas (tabela 2).

Discussão

Pacientes com câncer de mama unilateral esporádico possuem risco moderado para desenvolver um câncer de mama contralateral (CMC). Apesar de a maioria das mulheres nunca desenvolverem um segundo câncer primário na mama, estratégias de redução de risco têm sido adotadas amplamente, mesmo para aquelas pacientes que não possuem indicação clara para sua realização5.
Nos últimos anos, houve um crescimento no número de pacientes com câncer de mama unilateral submetidas a mastectomia da mama oposta saudável, a mastectomia contralateral redutora de risco (MCRR)6. Dados do programa americano SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) mostraram um aumento de 300% na realização de MCRR. Isso significa um aumento surpreendente, dado a um decréscimo no surgimento de CMC atualmente, principalmente devido ao melhor efeito preventivo das terapias anti-endócrinas, assim como não há impacto na sobrevida a longo prazo associado a MCRR na maioria das pacientes com câncer de mama7.
No entanto, em mulheres consideradas com risco aumentado de desenvolver câncer de mama com base na história familiar e na presença de mutações genéticas (BRCA 1 e 2), a MCRR tem mostrado um benefício na sobrevida em diversos estudos, principalmente para aquelas com mutações nesses genes8-10. Esse grupo de pacientes possui um risco de câncer de mama contralateral (CMC) aumentado anualmente em torno de 2-3%, comparado com aproximadamente 0,5% nas pacientes com câncer esporádico. Entre pacientes que não possuem mutações genéticas, não há consenso quanto ao risco de CMC ou mesmo da indicação de MCRR11.
As razões para se escolher uma MCRR são complexas, envolvendo fatores que devem ser considerados, como a escolha da paciente, história familiar, exames de imagem, características tumorais, fatores relacionados ao cirurgião e aspectos estéticos da mama. Além disso, a MCRR pode ser um fator de risco adicional para complicações12.
É importante ressaltar que a MCRR não é isenta de riscos. Os índices de mortalidade em pacientes submetidas a mastectomia eletiva são baixos (<1%). No entanto, a morbidade aumenta para uma a cada 8 mulheres submetidas a mastectomia associada a MCRR. As complicações incluem seroma, infecção do sítio cirúrgico, necrose do retalho cutâneo, necrose do CAP, síndrome da dor pós-mastectomia, síndrome da mama fantasma, limitação de mobilidade de membros superiores, pneumotórax, neuropatia de plexo braquial, além dos riscos inerentes à anestesia e à reconstrução mamária se associada13.
A MCRR pode também trazer alterações com impactos psicossociais. Um estudo que avaliou mulheres submetidas a MCRR e apontou que 42% delas afirmaram que suas percepções da sexualidade estavam piores do que o esperado e 31% apontou que a autopercepção da aparência também estava pior14.
Uma metanálise publicada em 2022 aponta forte evidência de que a mastectomia unilateral associada a MCRR possui alta incidência de complicações gerais, além de complicações mais graves, comparada a mastectomia unilateral exclusiva, independente do método de reconstrução mamária utilizado13.
O presente estudo aponta que pacientes de maior risco, com história pessoal de câncer de mama unilateral, sem história de mutações genéticas conhecidas (grupo submetido a simetrização de mama contralateral) apresentaram achados histopatológicos semelhantes ao de pacientes com risco habitual para CA de mama (grupo submetido a mamoplastia redutora). Ademais, não houve diferença estatística quanto aos achados de exames de imagem quando analisadas as mamografias pré-operatórias de ambos os grupos. Dessa forma, este estudo é consoante com estudos maiores que afirmam a necessidade de individualização das indicações de MCRR para pacientes que não apresentam indicação clássica de profilaxia (mutação de BRCA 1 e 2), uma vez que os achados histopatológicos semelhantes aos de pacientes de risco habitual possibilita um acompanhamento da mama saudável, evitando procedimentos adicionais que não tem evidência de aumento da qualidade de vida ou de sobrevida.

Conclusão

As pacientes submetidas a simetrização de mama contralateral apresentaram aspecto histopatológico semelhante ao de pacientes com risco habitual para câncer de mama submetidas a mamoplastia redutora. Além disso, não houve diferença dos achados mamográficos pré-operatórios entre os dois grupos.
Não há na literatura um consenso quanto a indicação de mastectomia contralateral profilática em pacientes que não apresentam alto risco, com mutações de BRCA 1 e 2. Faz parte do protocolo de reconstrução de mama do Hospital Federal de Ipanema a simetrização de mama contralateral pós-mastectomia e esse procedimento em pacientes com história pessoal de câncer de mama não mostrou maior risco oncológico.
A indicação de mastectomia contralateral redutora de risco deve ser individualizada para pacientes sem testes genéticos e há necessidade de maiores estudos para avaliar a sua indicação para pacientes de risco intermediário, visando maiores taxas de sobrevida e melhor qualidade de vida para as pacientes acometidas por câncer de mama unilateral.

Referências

1) Heidekrueger, P. I., Juran, S., Ehrl, D., Aun ... limite de caracteres

Palavras Chave

mastectomia profilática; mastectomia contralateral redutora de risco

Arquivos