Dados do Trabalho

Título

ANALISE DA RELAÇAO ENTRE O PESO RESSECADO DA GLANDULA SUBMANDIBULAR E A IDADE E SEXO DOS PACIENTES SUBMETIDOS AO LIFTING CERVICAL PROFUNDO

Resumo

Introdução: O envelhecimento do pescoço se caracteriza pela sobra de pele, acúmulo de gordura e flacidez muscular. Em relação ao plano profundo do pescoço, quatro estruturas anatômicas devem serabordadas: músculo plati sma (PM), gordura sub platismal, ventre anterior do músculo digástrico (DGM) e glândula submandibular (SMG).

Método: Foram avaliados prospectivamente 44 pacientes submetidos à ressecção parcial da SMG. O peso da SMG ressecado de cada paciente, bilateralmente, foi aferido em balança digital de alta precisão. Estudo realizado em clínica privada em Curitiba, Pr, entre janeiro e dezembro de 2023.

Resultados: Foram 44 pacientes, sendo 4 do sexo masculino e 40 femininos, com idade variando entre 41 a 79 anos, num período de 12 meses. O peso de SMG ressecado bilateralmente variou de 6g a 24 g nas mulheres, e entre 14g e 16 g nos homens. Houve 2 casos de sialoma e 2 casos de hematoma, sendo 1 caso em homens e 1 caso e mulheres. Não houve nenhum caso de lesão nervosa com paresia dos ramos do nervo facial.

Conclusão: O envelhecimento cervical deve ser tratado através tanto da abordagem das estruturas superficiais como das estruturas profundas: como PM, a gordura sub platismal, o ventre anterior do DGM e a SMG. Oferecendo bom resultado estético e baixa morbidade, e, que não há relação entre a idade e o tamanho da SMG, por outro lado, homens tem SMG maior que as mulheres.

Introdução

O envelhecimento do pescoço se caracteriza principalmente pelo excesso de pele, acúmulo de gordura e flacidez muscular; aqui representada pelas bandas platismais1,2. Sendo o tratamento das deformidades do pescoço fundamental no tratamento global do rejuvenescimento facial3.
Os atributos de um pescoço jovial definidos por Ellenbogen4 devem incluir boa definição do bordo inferior da mandíbula, depressão sub hiodea, leve visualização da protuberância da cartilagem tireóide, visualização do bordo anterior do músculo esternoclidomastoideo e ângulo cérvico mental entre 105 a 120 graus5.
Em relação ao plano profundo do pescoço, quatro estruturas anatômicas devem ser avaliadas e, se necessário, abordadas: músculo platisma (PM), gordura sub platismal, ventre anterior do músculo digástrico (DGM) e glândula submandibular. O esforço para o tratamento destas estruturas deve ser realizado junto às estruturas superficiais do pescoço para que se alcance um pleno rejuvenescimento da face6. O tratamento do PM foi proposto por vários autores como Aston1, Cardoso de Castro2, Connell3 e Feldeman7.
A primeira descrição da ressecção da glândula submandibular (SMG) foi feita pelo cirurgião brasileiro De Pina8 em 1987, onde observava a importância da SMG, nos casos onde há ptose ou aumento de volume, causando comprometimento do bom contorno cervical.

Objetivo

O objetivo deste estudo é mensurar o peso de SMG ressecado e analisar a relação entre o peso da SMG ressecado com a idade e o sexo dos pacientes.

Método

Método


Foram avaliados prospectivamente 44 pacientes submetidos à ressecção parcial da SMG, área ptosada da SMG, que se encontra abaixo da linha horizontal formada entre os bordos inferiores da mandíbula bilateralmente; num período de 12 meses. O peso da SMG ressecado de cada paciente, bilateralmente, foi aferido em balança digital de alta precisão. Estudo realizado em clínica privada em Curitiba, Pr, entre janeiro e dezembro de 2023.


Técnica Operatória

Incisão de 3 a 5 cm na pele e tecido celular subcutâneo. Dissecção cuidadosa lateral e superiormente permitindo a liberação do ligamento retentor mandibular. Com o retalho dissecado realiza-se a lipectomia aberta no plano pré platismal. Após a exposição e visualização da decussação das fibras do PM, eleva-se lateralmente os seus bordos medias permitindo acesso ao plano subplatismal (deep neck) e aqui faz-se a lipectomia interplatsimal e subplatismal, neste plano com uso de eletrocautério. Neste momento visualiza-se o ventre anterior do DGM e a SMG. Nos casos onde há hipertrofia do ventre anterior do DGM, realiza-se ressecção parcial (miectomia) removendo uma faixa de músculo. Observa-se a SMG ptosada, a parte que se encontra abaixo do bordo inferior da mandíbula. Esta parte será ressecada, figura 1. Realiza-se infiltração de anestésico local com vaso constritor em um volume de cerca de 1 ml. A ressecção é feita com o uso de de pinça hemostática e de eletrocautério. Não usamos toxina botulínica na SMG. Após tratamento da gordura, do ventre anterior do DGM, e da SMG, passa-se à plicatura do PM com Vycril 4,0 na linha média, do mento até nível do osso hióide.

Resultado

Foram avaliados prospectivamente 44 pacientes, sendo 4 pacientes do sexo masculino e 40 do sexo feminino, com idade variando entre 41 a 79 anos, num período de 12 meses. O peso de SMG ressecado bilateralmente variou de 6g a 24 g nas mulheres, e entre 14g e 16 g nos homens. Houve 2 casos de sialoma e 2 casos de hematoma, sendo 1 caso em homens e 1 caso e mulheres. Não houve nenhum caso de lesão nervosa com paresia dos ramos do nervo facial.

1 – AVALIAÇÃO DA ASSOCIAÇÃO ENTRE IDADE E PESO DA GSM

A estimativa de correlação linear estimada com base nos dados foi igual a 0,22 não fornecendo evidências para rejeição da hipótese nula (p=0,144). No gráfico abaixo podem ser visualizados os resultados obtidos no estudo, gráfico 1.












2 – AVALIAÇÃO DA ASSOCIAÇÃO DE PESO DA GSM COM SEXO DO PACIENTE

Na tabela abaixo são apresentadas as estatísticas descritivas de peso da GSM, em cada classificação de sexo, bem como o valor de p do teste estatístico, tabela 1.
Tabela 1
Sexo N Média Mediana Mínimo Máximo Desvio Padrão Valor de p*
Feminino 40 14,0 14,0 6,0 24,0 4,4 0,093
Masculino 4 15,5 16,0 14,0 16,0 1,0
(*) Teste t de Student para amostras independentes; p<0,05

No gráfico abaixo podem ser visualizados os resultados obtidos no estudo, gráfico 2.






A seguir, são apresentados um caso de pré e pós operatórios (6 meses) em paciente de 63 anos de idade figuras 4 e 5.

Discussão

O tratamento do pescoço sem a abordagem pela região submentoneana que permita acesso às estruturas profundas cervicais na maioria das vezes resulta em insatisfação do paciente e do cirurgião3. Por mais forte que seja a tração lateral do PM, oferecendo um bom suporte ou levantamento de estruturas cervicais ela não será devidamente efetiva pois há que se lembrar da dimensão e quantidade de gordura profunda, da possível hipertrofia e da ptose da SMG e da flacidez de DGM6. A nossa concepção é de remover os excessos (gordura e parte anterior do DGM) e estruturar o submento (plicatura do PM), para aí sim se fazer o lifting ou suspensão lateral do PM na mastóide. Não preconizamos a plicatura do ventre anterior do DGM pois fazemos somente resseção do 1/3 distal e ptosado da SMG e isso, em nossas mãos, acarretaria medicalização da glândula promovendo aumento de volume na linha media cervical. Do mesmo modo, não realizamos plicatura tipo “corset” 7,9 abaixo da cartilagem tireóide pois aqui sim poderia prejudicar a amplitude de movimento superior e lateral do PM. conduta.

Embora haja um grande número de estudos sobre o tratamento da SMG8,10,11,12,, há pouco trabalhos informando o volume ou peso ressecado. Aqui destacam-se as publicações de O’Daniel13, o de McCleary14 que calcula o volume da SMG através de MRI (ressonância nuclear magnética), o de Saito15 e o de Swan16. Na nossa casuística o peso da SMG ressecado de cada paciente, bilateralmente, foi aferido em balança digital de alta precisão, variando de 6g a 24g nas mulheres e 14g a 16 g nos homens. Nosso estudo não demostrou significância estatística, entre o volume de SMG ressecado e a idade do paciente, pois o valor de p foi =0,14. Dado que coincide com o trabalho de Swan16 que afirma que o que a idade não tem relação com o tamanho da SMG, assim como outros estudos14,15,17, que mostram mesmo ptose da SMG com o avanço da idade e não aumento de volume.
Se por um lado a idade não interfere no peso da SMG o gênero do paciente sim, o que foi comprovado estatisticamente em nosso estudo (p = 0,093) e que corrobora demais estudos consultados14,15,17.
Dois pacientes tiveram sialoma e foram tratados com toxina botulínica 20 U com remissão dos sinais clínicos após 3 dias da aplicação. Em relação ao uso da rede hemostática de Auersvald9, fazemos o uso de rotina sendo retirada em 2 dias para mulheres e 3 dias para homens, tivemos mesmo assim 2 casos de hematoma. Um em sexo masculino e outro em paciente do sexo.

Conclusão

Podemos concluir que o envelhecimento cervical deve ser efetivamente tratado através tanto da abordagem das estruturas superficiais, mas principalmente das estruturas profundas do pescoço, dentre elas o PM, a gordura sub platismal, o ventre anterior do DGM e a SMG; através do acesso submentoneano. Oferecendo bom resultado estético e baixa morbidade, e, que não há relação entre a idade e o tamanho da SMG, por outro lado, homens tem SMG significativamente maior que as mulheres.

Referências

1 – Aston SJ. Platysma muscle in rhytidoplasty (1979) Ann Plast Surg 3(6):529-39.

2 – Cardoso de Castro C (1980) The anatomy of the platysma muscle. Plast Reconstr Surg 66(5):680-683

3 – Connell BF (1976) Cervical lift: Surgical correction of the fat contourn problems cobined with full-width platysma muscle flaps. Aesth Plast Sug 37(2):222-231

4 – Ellenbogen R, Karlin JV (1980) Visual criteria for success in restoring the youthful neck. Plast Reconstr Surg 66(6):826-837

5 – Atiyeh B, Emsieh S, Oneisi A et al (2023) Surgical Management of Platysma Bands: A Narrative Review of Evolving Concepts and Changing Techniques for Neck Rejuvenation. Aesth Plast Sug 47:1824-1834

6 – Nahai F, Nahi F (2006) Are sub platysmal porcedures in facial rejuvenation safe and warranted? A review of 100 cases. Presented at The Aesthetic Meeting 2006, Annual Meeting of the American Society of Aesthetic Plastic Surgeons and Aesthetic Sugery Education and Research Foundation, Orlando, Fl, April 2006

7 – Feldman JJ (1990) Corset platysmaplasty. Plast Reconstr Surg 85(3):333-343

8 – De Pina DP. (1991) Aesthetic resection of the submandibular salivary gland. Plast Reconstr Surg nov; 88(5):779-787.

9 – Auersvald A, Auersvald LA, Uebel CO. (2017) Subplatysmal neck-lift: a retrospective analysis of 504 patients. Aesthet Surg
J ;37(1):1-11


10 - Connel BF, Hosn W. (2000) Importance of the digastric muscle in cervical contouring: an update. Aesthet Surg J.;20(1):12-16

11 – Marten T, Elyassnia D. (2018) Neck lift: defining anatomic problems and choosing appropriate treatment strategies. Clin
Plast Surg;45(4):455-484


12 – Miranda ES. (2024). Submandibular gland resection using ligasure. Presented at The Full Face Global Open 2024, São Paulo SP, Brazil, February 2024.

13 - O’Daniel GT. (2021) Optimizing outcomes in neck lift surgery. Aesthet Surg J;41(8):871-892.

14 – McCleary SP, Moghadam S, Le C et al. Age-Related Changes in the Submandibular Gland: An Imaging Study of Glands Ptosis Versus Volume. (2022). Aesth Surg J; 42(11):1222-1235.

15 – Saito N, Sakai O, Bauer CM et al. (2013) Age-Related relaxo-volumetric quantitative magnetic resonance imaging of the major salivar glands. J Comput Assist Tomogr.; 37(2):272-278

16 – Sawan T, Tower J, Gordon N et al. (2021) The Submandibual gland and The Aging Neck: A longitudinal Volumteirc Study. Aesth Plast Surg, 45:987-991


17 – Cakmak O, Buyuklu F, Kolar M et al. (2023) Deep Neck Contouring with a Focus on Submandibular Gland Vascularatity: A cadaver study. Aesthe Surg J; 43(8):805-816.

Palavras Chave

pescoço; cirurgia glândula

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