Dados do Trabalho

Título

FASCEITE NECROZANTE POS CESARIANA, TRATAMENTO MULTITERAPEUTICO DE FERIDA COMPLEXA: RELATO DE CASO

Resumo

Fasceíte necrosante além de ser uma doença grave, com necessidade de intervenção cirúrgica e que evolui diversas vezes com feridas complexas, demandam atenção e tratamento especial. Este estudo em questão apresenta o caso de uma paciente com perda de tecido importante em região de abdome, infecção sistêmica e desnutrição, necessitando de tratamento multiprofissional e multitecnológico. Foram utilizados curativos especiais, terapia de pressão negativa (TPN) e oxigenoterapia hiperbárica(OHB), associados para melhor viabilidade de enxerto autólogo realizado durante o tratamento.

Introdução

Infecções de ferida operatória têm uma alta taxa de incidência, podendo variar de 8 a 30% em países de baixa e média renda, sendo uma infecção adquirida na assistência a saúde que gera com freqüência mortalidade, morbidade e onera o sistema de saúde.¹ Portanto o Brasil ainda sofre com inúmeros caos dessa complicação cirúrgica.
A fasceíte necrotisante é uma síndrome grave e rara, com alto potencial de mortalidade, com acometimento de qualquer ou todas as camadas da pele e tecido mole, incluindo derme, gordura subcutânea, fáscia e músculo.² Sendo descrita inicialmente por Wilson em 1952, e citada pela ginecologia e obstetrícia no ano de 1972. Necessitando de início de terapia rápido e acompanhamento multidisciplinar. ³
TPN vem ganhado cada vez mais espaço e sendo usada desde os anos 90 com diversas finalidades, desde preventivo em feridas com fechamento primário, como no tratamento de queimaduras, lesões vasculares e pé diabético, assim como no tratamento de infecções de pele e feridas complexas.5
Já a OHB para fins medicinais surgiu em 1622, com aperfeiçoamento subsequente e em 1965 sendo relatado seu uso no tratamento de feridas cutâneas. Tem como fundamento a alta administração da fração inspirada de oxigênio, que resultam em melhorias no processo de cicatrização, sendo usado como adjuvante no tratamento de diversas patologias. 6

Objetivo

O presente estudo tem como objetivo demonstrar o sucesso das técnicas de TPN e OHB, utilizadas de formas a se complementarem e em certo ponto de maneira simultaneamente no fechamento de ferida complexa.

Método

Trata-se de um relato de caso, autorizado através de assinatura de termo de consentimento livre e esclarecido. Além de revisão da literatura para embasamento teórico obtida através de acesso as plataformas de pesquisa. As informações contidas no presente estudo foram obtidas por meio de revisão do prontuário e registros fotográficos do paciente demonstrando a evolução do tratamento.

Resultado

C.S.L, 32 anos, sexo feminino, G2 /P2/A0 sendo último parto cesariana, sem comorbidades.
Paciente deu entrada em Hospital Universitário, após realização de desbridamento cirúrgico por fasceíte necrotizante decorrente de complicações de cesariana, realizada 13 dias antes em Maternidade da rede municipal.
Segundo informações do hospital de origem, a paciente necessitou de cesária de urgência e recém nascido foi encaminhado à UTI em outro hospital da cidade. Esta recebeu alta após 3 dias, com boas condições. Retornando a maternidade com queixa de surgimento de duas bolhas próximas ao local da incisão e saída de secreção pela cicatriz. Ao exame apresentava saída de secreção purulenta pela ferida operatória com hiperemia, necrose central e enfisema subcutâneo no local, caracterizando infecção de sitio cirúrgico de caráter necrosante.
Foi então indicado desbridamento cirúrgico. Resultando em extensa área de exposição de fáscia muscular e saída de grande quantidade de exudato.
Paciente seguiu internada no serviço para realização de curativos e antibioticoterapia. Sendo realizadas 2 trocas diárias. Porém o instituto não provia de recursos para a melhor condução da paciente, sendo então transferido para o Hospital Universitário. A imagem 2 apresenta ferida na admissão neste serviço. Puérpera deu entrada aos cuidados da cirurgia plástica, com estado geral regular, COTE, hipocorada, desnutrida, com edema em membros inferiores, anicterica e acianótica, em uso de sonda vesical de demora, alimentando-se via oral com baixa aceitação e restrita ao leito.
Ferida abrangendo parte de adbome superior, abdome inferior, região inguinal indo até próximo ao clitóris, com áreas de fibrina, bastante exudativa e hiperemia em bordas. Medindo aproximadamente 40x20x3 cm.
Foi mantida a antibioticoterapia previamente prescrita, iniciada dieta adequada com reposição nutricional, solicitados novos exames laboratoriais e culturas, além de solicitação de acompanhamento da comissão de curativos e fisioterapia.
Foi realizado novo desbridamento em centro cirúrgico sob sedação e colocação de curativo a vácuo. Sendo também utilizado malha de prata nanocristalina entre a pele e a espuma do curativo. Mantida uma pressão em torno de 90 mmHg com boa tolerância da paciente. Saída de grande quantidade de secreção coletada pelo aparelho, em torno de 800 ml nas primeiras 12 h.
As trocas de curativo a vácuo foram realizadas em torno de 3 a 4 dias, em centro cirúrgico.
Observou-se melhora gradativa do aspecto da ferida, com boa área de granulação acompanhada de melhora no aspecto nutricional, com conseqüente redução de anasarca.
Foi possível então a realização de enxertia de pele, sendo a área doadora a região anterior das coxas em malha. Usado malha com prata nanocristalina como proteção e mantida a TPN, com o VAC.
O VAC foi mantido por 5 dias com pressão de 120mmHg bem tolerado pela paciente. Adicionada a esta terapia foi iniciado também a (OHB).
Paciente que se apresentava consumida e anêmica, apresentou melhora do estado geral após início de terapia. Com aumento laboratorial de hemoglobina, sem sinais de infecção local ou sistêmica, além de rápida e boa progressão na cicatrização da ferida. Foram realizadas 10 sessões de OHB. Após o término, paciente se encontrava em plena recuperação, sem áreas de descontinuidade de pele e sem sinais de infecção. Capaz de deambular, e manter cuidados de higiene sem auxilio e retornar ao encontro de sua família. Tendo então alta hospitalar.

Discussão

A infecção de sítio cirúrgico pós cesariana é uma das complicações que podem ocorrer após esse tipo de via de parto, que é a cirurgia ginecológica mais realizada no mundo. E esta complicação é a principal causa de morbidade materna.7 No caso relatado podemos notar vários fatores que aumentaram as chances de morbidade e mortalidade da paciente, como o atraso na procura de atendimento que geraram atraso no tratamento cirúrgico, transferência hospitalar, fasceíte em tronco e consequentemente aumento no período de internação hospitalar. Portanto, uma abordagem cirúrgica no hospital do primeiro atendimento é recomendada..²Ao realizar os curativos devem ser utilizados substâncias no intuito de reduzir a proliferação microbiana no local, e com baixa citotoxicidade e que não promova resistência bacteriana. A polihexanidina (PHMB) desempenha excelente função acima citada, bastante adequado para o uso de feridas agudas e crônicas colonizadas ou infectadas. 8Curativos com prata nanocristalina também desempenham importante função no gerenciamento de feridas por promoverem a cicatrização através de modulação de citocinas. Estes compostos liberam ânions de prata controladamente e permitem intervalos de troca de curativo maiores. 9 Importante papel também é desempenhado pela TPN no tratamento de feridas complexas, através da qual é aplicada pressão negativa contribuindo para a remoção do exudato que é armazenado em reservatório conectado a dispositivo capaz de controlar parâmetros de pressão e necessidade de troca. 10É mostrado em atualização de consenso internacional a importância do uso da TPN como adjuvante no tratamento de feridas complexas, não devendo ser deixado como último recurso, mas implementado na proposta de tratamento desde o início. Servindo não somente para granulação e redução da ferida, mas sendo também efetivo na preparação do leito para receber enxertos de pele de espessura parcial ou total.11 No caso acima citado, inicialmente foi utilizada interface de espuma, com pressão contínua aplicada em torno de 90 mmhg. Com o intuito de reduzir a área da ferida e estimular a granulação local, além de remoção controlada de exudato, permitindo mobilidade a paciente, facilidade de higienização e menores quantidades de trocas de curativo. Além do uso da malha de prata nanocristalina. Ferimentos complexos são um grande desafio para a cirurgia reconstrutiva. Estudo prospectivo- comparativo realizado em Roma mostrou a eficácia do uso da TPN sobre o enxerto de pele, utilizando uma pressão mais baixa, afim de reduzir as complicações e melhorar a adesão do enxerto ao leito. 12 Sendo assim, foi utilizada essa associação de técnicas afim de obter melhor e mais rápido resultado. E logo em seguida iniciado o tratamento comOHB. Dentre as inúmeras indicações de tratamento com a OHB, a sociedade brasileira de medicina hiperbárica recomenda o uso dessa tecnologia para aqueles pacientes que se enquadram no grupo que preenche os critérios para fasceíte necrotizante. Devendo iniciar o tratamento precocemente, porém sem retardar a realização do procedimento cirúrgico ou início de antibioticoterapia. 13 A terapia com OHB, já é bastante consolidada e recomendada por diversos órgãos de saúde, como tratamento adjuvante em feridas complexas e crônicas, pelo estimulo ao processo de cicatrização caracterizado por neoangiogenese e estímulo a fatores de crescimento. 6Dessa maneira, conforme consenso entre as equipes assistenciais e multidisciplinar foi indicado a associação da OHB ao tratamento

Conclusão

Podemos constatar neste trabalho as dificuldades impostas ao tratamento da ferida complexa, sejam no sentido de manejo clínico e cirúrgico, como na assistência do serviço público e gastos que geram ao sistema.
Apesar de percalços enfrentados, a equipe foi capaz de alinhar condutas para que o resultado alcançado fosse o desejado e a paciente pudesse retornar a sua rotina sem grandes repercussões.
Ratificando a importância da associação de terapias utilizadas através do sucesso alcançado no caso acima relatado.

Referências

1. Mehtar S, Wanyoro A, Ogunsola F, et al. Implementation of surgical site infection surveillance in low- and middle-income countries: A position statement for the International Society for Infectious Diseases. Int J Infect Dis. 2020;100:123-131.
2. UP TO DATE. Manejo cirúrgico de infecções necrosantes dos tecidos moles- Disponivel em: https://www.uptodate.com/contents/surgical-management-of-necrotizing-soft-tissue-infections?search=fasce%C3%ADte%20necrosante&source=search_result&selectedTitle=3~106&usage_type=default&display_rank=3. Acesso em: agosto de 2022
3. Matos, Jean Carlos de et al. Fasceíte Necrotizante em Pacientes Obstétricas. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia [online]. 1998, v. 20, n. 10 pp. 557-561. Disponível em: . Epub 04 Abr 2007. ISSN 1806-9339. https://doi.org/10.1590/S0100-72031998001000003. [Acessado 15 Março 2022] ,
4. Latifi, R., Patel, A.S., Samson, D.J. et al. The roles of early surgery and comorbid conditions on outcomes of severe necrotizing soft-tissue infections. Eur J Trauma Emerg Surg 45, 919–926 (2019). https://doi.org/10.1007/s00068-018-0958-z
5. Norman G, Goh EL, Dumville JC, et al. Negative pressure wound therapy for surgical wounds healing by primary closure. Cochrane Database Syst Rev. 2020;5(5):CD009261. Published 2020 May 1. doi:10.1002/14651858.CD009261.pub5
6. Andrade, Sabrina Meireles de e Santos, Isabel Cristina Ramos Vieira. Oxigenoterapia hiperbárica para tratamento de feridas. Revista Gaúcha de Enfermagem [online]. 2016, v. 37, n. 2, e59257. Disponível em: . Epub 07 Jul 2016. ISSN 1983-1447. [Acessado 10 Maio 2022]
7. Romero Viamonte K, Salvent Tames A, Sepúlveda Correa R, Rojo Manteca MV, Martín-Suárez A. Compliance with antibiotic prophylaxis guidelines in caesarean delivery: a retrospective, drug utilization study (indication-prescription type) at an Ecuadorian hospital. Antimicrob Resist Infect Control. 2021 Jan 12;10(1):12. doi: 10.1186/s13756-020-00843-1. PMID: 33436096; PMCID: PMC7805169.
8. Eberlein T, Assadian O. Clinical use of polihexanide on acute and chronic wounds for antisepsis and decontamination. Skin Pharmacol Physiol. 2010;23 Suppl:45-51. doi: 10.1159/000318267. Epub 2010 Sep 8. PMID: 20829662.
9. Liu X, Lee PY, Ho CM, Lui VC, Chen Y, Che CM, Tam PK, Wong KK. Silver nanoparticles mediate differential responses in keratinocytes and fibroblasts during skin wound healing. ChemMedChem. 2010 Mar 1;5(3):468-75. doi: 10.1002/cmdc.200900502. PMID: 20112331.
10. LIMA, RENAN VICTOR KÜMPEL SCHMIDT, COLTRO, PEDRO SOLER e FARINA, JAYME ADRIANO. Negative pressure therapy for the treatment of complex wounds. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões [online]. 2017, v. 44, n. 1, pp. 81-93. Disponível em: . ISSN 1809-4546. https://doi.org/10.1590/0100-69912017001001. Acessado 10 Maio 2022
11. Kim, P. J., Attinger, C. E., Constantine, T., Crist, B. D., Faust, E., Hirche, C. R., Lavery, L. A., Messina, V. J., Ohura, N., Punch, L. J., Wirth, G. A., Younis, I., & Téot, L. (2020). Negative pressure wound therapy with instillation: International consensus guidelines update. International wound journal, 17(1), 174–186. Disponive em: https://doi.org/10.1111/iwj.13254 Acessado em: agosto de 2022
12. Maruccia, M., Onesti, M. G., Sorvillo, V., Albano, A., Dessy, L. A., Carlesimo, B., Tarallo, M., Marcasciano, M., Giudice, G., Cigna, E., & Ribuffo, D. (2017). An Alternative Treatment Strategy for Complicated Chronic Wounds: Negative Pressure Therapy over Mesh Skin Graft. BioMed research international, 2017, 8395219. Disponível em:https://doi.org/10.1155/2017/8395219 Acessado em maio de 2022
13. Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica. Diretrizes de Uso da oxigenoterapia Hiperbárica-2019. Florianópolis- SC 2019. Disponível em:/https://sbmh.com.br/sobre/diretrizes-de-utilizacao-da-ohb/ Acessado em: agosto de 2022

Palavras Chave

INFECÇÃO DE FERIDA OPERATÓRIA; OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA; INFECÇÕES POR BACTERIAS

Arquivos