Dados do Trabalho

Título

RETALHO MIOCUTANEO TRANSVERSO DE RETO-ABDOMINAL (TRAM) ASSOCIADO A ABDOMINOPLASTIA CLASSICA EM PACIENTE POS-BARIATRICO PARA RECONSTRUÇAO PERINEAL APOS SINDROME DE FOURNIER

Resumo

A Síndrome de Fournier é uma forma rara e grave de fasceíte necrosante que afeta a região perineal, genital e perianal, sendo mais comum em homens. O diagnóstico é clínico e o tratamento imediato é multidisciplinar e envolve antibioticoterapia, desbridamento cirúrgico, seguido de reconstrução perineal em casos de lesões extensas. Apresenta-se nesse caso, um paciente de 23 anos, bariátrico com histórico de gangrenas de Fournier recorrentes de etiologia indeterminada. Realizado uma reconstrução perineal utilizando retalho miocutâneo transverso do músculo reto-abdominal (TRAM) durante uma abdominoplastia clássica pós-bariátrica. O TRAM é uma técnica avançada que combina a remoção de excesso dermogorduroso com a reconstrução de defeitos complexos, utilizando o tecido bem vascularizado. O sucesso do procedimento depende de uma avaliação pré-operatória cuidadosa, execução técnica precisa e cuidados pós-operatórios rigorosos.

Introdução

A Síndrome de Fournier (SF) é uma forma rara e grave de fasceíte necrosante que afeta a região perineal, genital e perianal de caráter polimicrobiana que leva à necrose dos tecidos moles da região perineal sendo mais prevalente na população masculina (1-2).

Dentre os principais fatores de risco podemos citar diabetes mellitus, imunossupressão, trauma perineal, infecções urinárias/anais e perianais, cirurgias recentes no local e alcoolismo [3]. O diagnóstico é clínico e o tratamento deve ser iniciado de forma imediata e multidisciplinar. Além da antibioticoterapia, o desbridamento cirúrgico seguido da reconstrução perineal em situações de lesão extensas (4-8).

Nesse relato apresenta-se um paciente de 23 anos, B.B.D, internado para reconstrução perineal, após segundo episódio de SF sem etiologia definida com necessidade de reconstrução perineal e cobertura de região escrotal. Ex-obeso com antecedente de bypass gástrico em Y-de-Roux com perda ponderal de mais de 40kg e abdome em avental, sem comorbidades de base. O paciente foi submetido à uma reconstrução perineal após desbridamento cirúrgico utilizando TRAM durante abdominoplastia clássica com neo-onfaloplastia pós-cirurgia bariátrica, além de hernioplastia inguinal esquerda com colocação de tela de polipropileno pela técnica de Lichtenstein. Paciente permaneceu internado por um período de 07 dias em enfermaria, sendo realizado follow up semanal após a alta hospitalar e sessões semanais de câmara hiperbárica por 01 mês.

Objetivo

Discorrer sobre o uso de retalho TRAM durante abdominoplastia em paciente pós-bariátrico associado à reconstrução perineal e escrotal após Síndrome de Fournier.

Método

Relato de caso atendido pela equipe do Instituto Brasileiro de Cirurgia Plástica. Utilizou-se de referência para citação e busca bibliográfica artigos indexados no Pubmed localizados através dos descritores citados em associações booleanas and e or por um período de até 20 anos.

Resultado

1. Imagem pré-operatório: (a) períneo masculino com lesões pós-fasceíte necrotizante de repetição (b) abdome em avental em paciente pós-cirurgia bariátrica associada à grande perda ponderal

2. Imagem pós-operatório (02 meses): (a) períneo pós-reconstrução com reposicionamento de testículo e (b) abdominoplastia clássica com neo-onfaloplastia associado à reconstrução perineal com TRAM

Discussão

Durante a pesquisa observou-se poucos artigos sobre o uso de retalho TRAM em pacientes masculinos para reconstrução perineal e escrotal após Sd. de Fournier, sendo mais comum suas descrições de uso para situações em pacientes femininos e, principalmente, em reconstruções oncológicas. Apesar disso, o uso do retalho TRAM para reconstrução perineal e escrotal após infecção perineal grave trata-se de uma técnica avançada e eficaz e, nesse caso, uma alternativa possível durante a abdominoplastia clássica em pacientes pós-bariátricos.

Esta técnica foi escolhida devido ao defeito extenso e à necessidade de remover excesso de pele e gordura abdominal. O paciente após o quadro gangrenoso apresentava perda de tecido cutâneo para recobrimento perineal, predominantemente à esquerda, além de perda de tecido escrotal e retração do testículo esquerdo em anel inguinal externo. Dessa forma, para extensa área de cobertura a opção de TRAM tornou-se uma boa alternativa local, utilizando tecido bem vascularizado e de grande extensão, associado a abdominoplastia clássica e a hernioplastia inguinal esquerda com colocação de tela de polipropileno pela técnica de Lichtenstein.

No retalho TRAM a preservação da vascularização é fundamental, sendo o suprimento sanguíneo dependente da artéria epigástrica inferior profunda, no qual molda-se tal estrutura para ajustá-la à anatomia da região perineal/escrotal, garantindo uma cobertura bem vascularizada, funcional e estética na região. Cumpre salientar que a complexidade dessa técnica se faz presente e os casos devem ser avaliados individualmente devido os mais variados possíveis graus de complicação e acometimentos da estrutura pélvica/escrotal. Dentre as mais frequentes complicações possíveis relacionadas ao retalho pode-se citar: a necrose parcial ou total, infecção, além de trombose e isquemia do retalho. No caso, o paciente foi mantido com anticoagulação profilática por um período de 14 dias e antibioticoterapia de largo espectro por 03 semanas. Alguns casos podem cursar com disfunção sexual e infertilidade, contudo, no caso em pauta, a função sexual do paciente permaneceu preservada.

Nas imagens fornecidas é possível observar os resultados após um período de 02 meses. No final do primeiro mês o paciente apresentou pequena deiscência em região escrotal, sendo iniciado no segundo mês, semanalmente, sessões de câmara hiperbárica com objetivo de auxiliar a cicatrização.

Em suma, o uso do retalho TRAM, nesse caso, foi uma opção viável e bem-sucedido, cujo uso possibilitou simultaneamente a reconstrução perineal e correção da flacidez abdominal do paciente pós-bariátrica.

Conclusão

O uso do retalho miocutâneo transverso de reto abdominal (TRAM) durante a abdominoplastia em pacientes pós-bariátricos para reconstrução perineal, pélvica e/ou escrotal após a Síndrome de Fournier é uma abordagem eficaz e multifacetada. Esta técnica oferece uma solução robusta para defeitos complexos, combinando benefícios funcionais e estéticos. O sucesso do procedimento depende de uma avaliação pré-operatória cuidadosa, execução técnica precisa e cuidados pós-operatórios rigorosos. A colaboração entre cirurgiões plásticos, intensivistas, enfermeiros e outros profissionais de saúde é essencial para alcançar os melhores resultados possíveis para o paciente.

Referências

1. Hagedorn JC, Wessells H. A contemporary update on Fournier’s gangrene. Nat Rev Urol. 2017;14:205–214.

2. Singh A, Ahmed K, Aydin A, Khan MS, Dasgupta P. Fournier's gangrene. A clinical review. Arch Ital Urol Androl. 2016 Oct 5;88(3):157-164. doi: 10.4081/aiua.2016.3.157. PMID: 27711086.

3. Shyam DC, Rapsang AG. Fournier's gangrene. Surgeon. 2013 Aug;11(4):222-32. doi: 10.1016/j.surge.2013.02.001. Epub 2013 Apr 8. PMID: 23578806.7: 718-28

4. Ersay A, Yilmaz G, Akgun Y, Celik Y: Factors affecting mortality of Fournier’s gangrene: review of 70 patients. ANZ J Surg. 2007; 77: 43-8.

5. Luján Marco S, Budía A, Di Capua C, Broseta E, Jiménez Cruz F: Evaluation of a severity score to predict the prognosis of Fournier’s gangrene. BJU Int. 2010; 106: 373-6.

6. Sorensen MD, Krieger JN, Rivara FP, Klein MB, Wessells H: Fournier’s gangrene: management and mortality predictors in a population based study. J Urol. 2009; 182: 2742-7.

7. Eke N: Fournier’s gangrene: a review of 1726 cases. Br J Surg. 2000; 8

8. Sliwinski A, Kavanagh LE, Bolton D, Lawrentschuk N, Crock JG. Fournier's gangrene - delayed pedicle flap based upon the anterior abdominal wall. Int Braz J Urol. 2014;40(3):423-426. doi:10.1590/S1677-5538.IBJU.2014.03.18.

Palavras Chave

Retalho miocutâneo transverso do reto-abdominal (TRAM); Abdominoplastia pós-cirurgia bariátrica; Síndrome de Fournier

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