Dados do Trabalho

Título

TRATAMENTO NAO CIRURGICO E PREVENÇAO DA CONTRATURA CAPSULAR POR IMPLANTES MAMARIOS: UMA REVISAO SISTEMATICA DA LITERATURA

Resumo

Introdução: A contratura capsular é a mais comum após cirurgia mamária com implantes de silicone e é um dos motivos mais comuns de reoperação, cuja incidência varia de 0,5% a 30%. No caso de contratura capsular em graus iniciais e como profilaxia o tratamento clínico pode apresentar bons resultados.
Métodos: Foi realizada revisão de artigos publicados no Pubmed, SciELO Cochrane, LILACS e Web of Science. Os cruzamentos obedeceram aos requisitos de cada base, nos quais os descritores controlados utilizados foram: “Capsular contracture”, “Prophylaxis” e “Treatment” . Foi adicionado o baller “e”, com as combinações “Contratura capsular AND tratamento” e “Contratura capsular AND profilaxia”.
Resultados: Foram encontrados 1.732 artigos e incluídos 20 artigos que atenderam aos critérios de inclusão e exclusão. Os inibidores de leucotrienos desempenham um papel na adesão das lipoxigenases, de forma semelhante aos anti-inflamatórios não esteróides (10 mg/kg para o montelucaste e 1,25 mg/kg para o zafirlucaste). O tratamento com tamoxifeno (75 mg) no modelo de implante mamário de silicone em camundongos produziu a formação de cápsulas através da modulação de miofibroblastos. Outros medicamentos como a roxatidina, que desempenha um papel importante na prevenção da fibrose ao inibir a ativação do NF-κB, e os betabloqueadores (10 mg/kg por via oral uma vez ao dia) podem reduzir a contratura capsular.
Conclusão: destaca-se o uso de inibidores de leucotrienos, mas ao realizar uma revisão sistemática também foram observados outros medicamentos com potencial uso na contratura capsular, como betabloqueadores, tamoxifeno e roxatidina.

Introdução

A contratura capsular é a complicação mais comum após cirurgia de mama baseada em implante e é uma das razões mais comuns para reoperação, cuja incidência varia de 0,5% a 30%, dependendo do revestimento e tipo de implante, plano de inserção e protocolo cirúrgico [1] É também uma das razões mais comuns para reoperação após mamoplastia de aumento (33,3%) [2]. Evidências na literatura sugerem que os implantes lisos, marcados em uma posição subglandular têm o maior risco de desenvolver contratura capsular [3].
Uma série de fatores parecem estar relacionados com a incidência de contratura capsular: (I) administração intravenosa pré e pós-operatória administração de substâncias medicamentosas, (II) administração sistêmica (geralmente oral) de medicamentos antes e depois da cirurgia, (III) modificação da superfície do implante com drogas aplicadas, (IV) irrigação do implante ou tecido peri-implantar com drogas antes da implantação, e (V) incorporação de drogas no invólucro do implante ou enchimento antes da cirurgia seguido de liberação do fármaco in situ após o implante [4]

Objetivo

Os objetivos do presente estudo são verificar as opções terapêuticas não cirúrgicas para o tratamento da contratura capsular, bem como avaliar se o uso preemptivo de algumas medicações interferem no desenvolvimento de contratura capsular à longo prazo.

Método

O presente estudo foi realizado por meio de uma pesquisa bibliográfica de artigos científicos publicados no Pubmed, SciELO (Scientific Electronic Library Online), Cochrane, LILACS (Literatura Latino‐Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e Web of Science. Foram incluídos artigos sem restrição do ano de publicação, em inglês e português, e que apresentavam evidências científicas do uso de medicações com objetivo de tratamento da contratura capsular em pacientes com implantes mamários. Os artigos usados para pesquisa foram majoritariamente estudos retrospectivos e estudos experimentais, porém foram também incluídas revisões sistemáticas ou metanálises no estudo. Atualmente não existe um protocolo universal de tratamento da contratura capsular publicado pela Cochrane, no que tange o uso de anti-leucotrienos para no caso dessas complicações dos implantes de silicone.
A busca pelos descritores e termos utilizados foi efetuada mediante consulta ao Medical Subject Headings (MeSH), através do portal da U.S. National Library of Medicine (NLM) e aos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), através do portal da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). Os cruzamentos obedeceram às exigências de cada base, em que os descritores controlados utilizados foram: “Capsular contracture”, “Prophylaxis” e “Treatment”. Foi acrescentando o boleador “and”, com as combinações “Capsular contracture AND treatment” e “Capsular contracture AND prophylaxis”.

Critérios de inclusão e exclusão

Foram incluídos todos os artigos encontrados na literatura, sem restrição temporal, em inglês, português e francês, que descreveram ou compararam técnicas de tratamento conservador de contratura capsular em decorrência dos implantes de silicone. Foram excluídos artigos que incluíram uso de anti-leucotrienos para tratamento de outras condições clínicas, relatos de caso, ou artigos que não estavam disponíveis na íntegra para leitura.

Foi utilizada a estratégia PICO para a pesquisa dos artigos, sendo que P (population) foi a população submetida a colocação de implantes mamários que apresentaram contratura capsular; I (intervention), os tratamentos clínicos empregados com uso de anti-leucotrienos e demais medicações; C (comparison) incluiu outros tratamentos ou grupo-controle; O (outcomes) apresentou como desfechos a melhora dos sintomas e o tratamento da contratura capsular. Os artigos foram pesquisados pelos autores de forma independente.

Resultado

Considerando todas as bases de dados contratadas, foram encontrados 1537 artigos utilizando-se as palavras-chave “capsular contracture AND treatment” e 186 artigos com as palavras-chave “capsular contracture AND prophylaxis”, totalizando 1732 artigos pesquisados. Foram excluídos 12 artigos que estavam repetidos entre as bases de dados, 4 artigos que eram metanálises/revisões sistemáticas, 2 artigos cujo ensaio clínico ainda não havia sido finalizado e os demais 1685 artigos não obedeceram aos critérios de inclusão, sendo então incluídos 19 artigos na presente revisão sistemática, conforme pode ser evidenciado no fluxograma da Figura 1 abaixo. Os detalhes referentes aos artigos incluídos na presente revisão, bem como ano de publicação, medicação empregada e desfechos podem ser observados na Tabela 1 abaixo.
Na segunda etapa foi realizada análise dos títulos e dos resumos das publicações identificadas pela estratégia de busca eletrônica, e após avaliação das publicações cuja temática era pertinente à inclusão no presente estudo. Não foi realizada metanálise devido a heterogeneidade dos estudos e resultados encontrados.
O implante de silicone ao ser colocado é seguido por uma reação de corpo estranho e os tecidos hospedeiros então encapsulam a prótese. A reação de corpo estranho pode ser exagerada por fatores extrínsecos, como as propriedades biofísicas do implante, infecção ou formação de hematoma. Assim, a produção de colágeno causa fibrose excessiva, resultando no quadro patológico que é denominado de contratura capsular [5]. A base da fisiopatologia da contratura capsular é uma resposta excessiva dos fibroblastos
na síntese de colágeno tipo I. Os fibroblastos na contratura capsular demonstraram ter mais fator transformador de crescimento beta (TGF-β), angiotensina I e receptores de histamina do que os de cápsula normal. Além disso, os mastócitos envolvidos na contratura capsular foram encontrados apresentando substâncias pró-fibróticas suprarreguladas, como TGFβ, renina e histamina [9].
Sabe-se que a terapia padrão no tratamento da contratura capsular é a combinação de capsulectomia, mudança de local e troca de implante. Entretanto, nos últimos anos foram realizados estudos com medicações que poderiam atuar na profilaxia ou tratamento da contratura capsular. No presente trabalho, foram incluídos artigos que estudaram medicações que evidenciaram algum papel na profilaxia ou tratamento da contratura capsular por implantes de silicone. Dentre essas drogas, destacam-se o uso dos inibidores de leucotrienos, como o montelucaste e o zafirlucaste, porém ao realizar a revisão sistemática foram observados também outras medicações com potencial de uso na contratura capsular

Discussão

A contratura capsular é um dos motivos mais comuns de reoperação após mamoplastia de aumento (33,3%). No entanto, nenhum paciente ou cirurgião estaria interessado em proceder a outro procedimento cirúrgico para corrigir a contratura capsular se um tratamento conservador estivesse disponível. Dessa forma, diversos estudos foram realizados no intuito de pesquisar possíveis tratamentos não cirúrgicos para a contratura capsular [17].
Nos trabalhos realizados, foi observado que essas medicações foram usadas tanto como profilaxia como para tratamento da contratura capsular. Dos 19 artigos incluídos na presente revisão sistemática, foi observado que a maioria deles estudou apenas o papel dos medicamentos no tratamento da profilaxia da contratura capsular (10 artigos), e apenas 2 artigos estudaram simultaneamente a profilaxia e tratamento.
A medicação mais conhecida na terapêutica da contratura capsular são os inibidores de leucotrienos, porém outras medicações foram e estão sendo pesquisada e também foram incluídas na presenta revisão sistemática. Os inibidores de leucotrienos apresentam papel na inibição das lipoxigenases, de forma semelhante aos anti-inflamatórios não esteroidais, e são majoritariamente usados na prática clínica no tratamento de doenças como a asma [5]. Outras medicações também estudadas para a profilaxia e tratamento da contratura capsular são o tamoxifeno [11] a roxatidina [12] os inibidores das enzimas conversoras de angiotensina [13] beta-bloqueadores [14], pirfenidona [15] e toxina botulínica [16]
Em relação a dose empregada de anti-leucotrienos, em um estudo foi observado em pacientes que o uso de montelucaste 10 mg/dia por 3 meses, iniciado no 70o dia de pós-operatório, reduziu a incidência de contratura capsular [8] e em outro estudo essa medicação com a mesma dose também apresentou resultados favoráveis quando início um mês antes no pré-operatório [9] Outra medicação dessa classe é o zafirlucaste, que pode ser usado na posologia de 10 mg/dia por 3 meses [8] ou por um período de 6 meses no pós-operatório [18], sendo a dose observada em estudo experimentais de 1,25 mg/kg [9] para profilaxia com início um mês antes da inclusão de prótese de silicone, ou de 5 mg/kg por 3 meses [19]
Outras medicações que podem exercer efeito no tratamento da contratura capsular apresentaram menor quantidade de estudos na literatura. O tamoxifeno é uma medicação usada originalmente para o tratamento adjuvante de alguns casos de câncer de mama, e por apresentar efeito anti-proliferativo, também poderia ser usado no tratamento e/ou profilaxia da contratura capsular. Em estudo experimental com ratos, foi observado que o tamoxifeno 75 mg intraperitoneal 7 dias antes do implante de silicone até 2 semanas após, período em que foi realizado o explante, pode reduzir a incidência de contratura capsular [11]
Além do espectro de medicações usadas em mastologia, há também medicações usadas originalmente no âmbito da cardiologia, dentre as quais destacam-se o propranolol 10 mg/kg via oral 1x/dia com início no dia do procedimento [14] e o ramipril 1,5 mg/kg/dia via oral, ambos testados em estudos experimentais com ratos [13]
Outras possíveis opções terapêuticas que ainda estão em estudo são roxatidina, que inibe a ativação da sinalização de NF‑κB e p38/proteína cinase ativada por mitógeno (MAPK) em macrófagos, e poderia ter papel na prevenção da fibrose na contratura capsular [12]e a pirfenidona, que também é uma medicação anti-fibrótica [15]
Por fim, a toxina botulínica, usada na cirurgia plástica no âmbito de cosmiatria e em neurologia para tratamento de espasticidade e uma série de outras condições clínicas, também poderia ser usado no tratamento na contratura capsular, na medida em que reduz os níveis de mRNA do músculo alfa-liso actina, uma proteína expressa por miofibroblastos, e também atua através da supressão da proliferação e diferenciação de fibroblastos [16].

Conclusão

A contratura capsular é complicação mais comum à longo prazo dos implantes mamários e também a causa mais comum de mamoplastia secundária. É fundamental encontrar formas alternativas de tratamento quando possível na tentativa de evitar a realização sucessiva de cirurgias. Inicialmente os anti-leucotrienos eram as únicas medicações disponíveis, porém atualmente há uma gama maior de opções, que devem ser mais amplamente estudadas por novos trabalhos para definir as posologias e opções terapêuticas disponíveis para cada caso.

Referências

[1] Collis N, Sharpe DT. Recurrence of Subglandular Breast Implant Capsular Contracture: Anterior versus Total Capsulectomy. Plast Reconstr Surg 2000;106. https://doi.org/10.1097/00006534-200009040-00006.
[2] Khanna J, Mosher M, Whidden P, Nguyen S, Garzon D, Bhogal M. Reoperation rate after primary augmentation with smooth, textured, high fill, cohesive, round breast implants (RANBI-I Study). Aesthet Surg J 2019;39. https://doi.org/10.1093/asj/sjy289.
[3] Headon H, Kasem A, Mokbel K. Capsular contracture after breast augmentation: An update for clinical practice. Arch Plast Surg 2015;42. https://doi.org/10.5999/aps.2015.42.5.532.
[4] Guimier E, Carson L, David B, Lambert JM, Heery E. Pharmacological Approaches for the Prevention of Breast Implant Capsular Contracture. Journal of Surgical Research 2022:129–50.
[5] Papaconstantinou A, Koletsa T, Demiri E, Gasteratos K, Tzorakoleftheraki SE, Pavlidis L, et al. Nonsurgical treatment of capsular contracture: Review of clinical studies. Journal of International Medical Research 2020;48. https://doi.org/10.1177/0300060520927873.
[6] Bachour Y, Ritt MJPF, Heijmans R, Niessen FB, Verweij SP. Toll-Like Receptors (TLRs) Expression in Contracted Capsules Compared to Uncontracted Capsules. Aesthetic Plast Surg 2019;43. https://doi.org/10.1007/s00266-019-01368-8.

Palavras Chave

Contratura capsular; Mamoplastia; Implantes de silicone

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